klinisk presentation och avbildningsresultat av patienter med symptomatisk gluteus medius tears

Abstrakt

större trochanteriskt smärtssyndrom (GTPS) är ett vanligt klagomål. Nyligen har det blivit välkänt att tendinopati och tårar av gluteus medius (GM) är en orsak till motsträviga GTPS. Ändå är det kliniska syndromet i samband med GM-tårar inte helt karakteriserat., Vi karakteriserar den kliniska historien, fynd på fysisk undersökning, avbildning och intraoperativa fynd i samband med symptomatiska GM tårar. Fyrtiofem patienter (47 höfter) som genomgick GM reparation för diagnos av tår utvärderades. Smärta uppskattades på den visuella analoga skalan (VAS) och höftspecifika poäng administrerades för att bedöma funktionell status. Avbildningsmetoderna granskades och intraoperativa fynd registrerades. Den genomsnittliga patientåldern var 54 år (17-76), 93% var kvinnor., Symtomdebut var vanligen smygande (75%) och den genomsnittliga tiden för diagnos var 28 månader (2-240). Den vanligaste smärtplatsen var lateral höft (75%). Den genomsnittliga preoperativ VAS och modifierad Harris Hip poäng var 6,65 (0-10) och 55,5 (12-90), respektive. Alla patienter hade patologiska fynd på magnetisk resonansangiogram (MRA) som sträcker sig från tendinos till fullständiga tårar av GM-senan. Det fanns en skillnad mellan mra-tolkning av en radiolog och fynd under operationen. Hip abductor tårar är en underkänd orsak till höftsmärta och höftsymtomatologi., I denna studie karakteriserar vi ytterligare den kliniska presentationen av denna enhet. De data vi presenterar här kan underlätta tidig diagnos, tidig ortopedisk vård och undvika onödiga långvariga patientlidanden.

introduktion

Greater trochanteric pain syndrome (GTPS) är ett vanligt klagomål med en uppskattad förekomst av 1,8 per 1000 personer . Patienter presenterar vanligtvis med en tråkig smärta på höftens laterala aspekt, ibland med strålning bakom och in i låret. Smärtan förvärras av tryck på området, viktbärande och motstånd höft bortförande.,

tårar av gluteus medius (GM) och gluteus minimus senor beskrevs av Bunker et al. och Kagan i slutet av 1990-talet. varje självständigt myntade dessa tårar rotator manschetten tårar av höften, ” dra analogi till supraspinatus och infraspinatus av axeln. Nyligen har det blivit välkänt att tendinopati och tårar av GM och gluteus minimus senor är en orsak till motsträviga GTPS . Deras etiologi är fortfarande oklart, men liknar rotator manschetten tårar i axeln, tårar av höft abductor senor verkar ske genom en degenerativ och progressiv process ., Den verkliga förekomsten av GM och minimus tårar är okänd i den allmänna och atletiska befolkningen .

även om en betydande andel av patienterna med GTPS kommer att svara på konservativ behandling, med framgångsfrekvenser rapporterade vid 60-90%, kommer en andel av patienterna att fortsätta att uppleva invalidiserande symtom trots behandling riktad mot bursa. Magnetisk resonansangiogram (mra) kan övervägas för patienter med svår smärta och höft abductor svaghet som inte svarar på dessa icke-kirurgiska åtgärder för att diagnostisera GM sena patologier eller andra underliggande orsaker till GTPS .,

GM-tårar kan betraktas som en källa till lateral höftsmärta, men en bestämd diagnos är ofta försenad . Brist på kännedom om denna diagnos, frånvaron av Röntgenfynd och begränsad klinisk information kan bidra till denna fördröjning (Fig. 1A).

Fig. 1.

(a) röntgen av en 55-årig patient med partiell GM tår utan signifikanta fynd; (b) mra i T2 fett supression protokoll av samma patient, pil pekar på GM senan partiell tjocklek tårar., I så fall interpeterade radiologen som att lösa tendinos, medan kirurgen som partiell GM-tår; (D) artroskopisk bild av en debrided partiell GM-tår, pilarna som pekar på tåran, stjärnan som ligger vid den skalliga trochanter; (C) den reparerade senan.

Fig. 1.

(a) röntgen av en 55-årig patient med partiell GM tår utan signifikanta fynd; (b) mra i T2 fett supression protokoll av samma patient, pil pekar på GM senan partiell tjocklek tårar., I så fall interpeterade radiologen som att lösa tendinos, medan kirurgen som partiell GM-tår; (D) artroskopisk bild av en debrided partiell GM-tår, pilarna som pekar på tåran, stjärnan som ligger vid den skalliga trochanter; (C) den reparerade senan.

syftet med denna studie var att karakterisera klinisk historia, fysisk undersökning, avbildningsfynd och intraoperativa fynd hos patienter med symtomatiska GM-tårar.,

metoder

Mellan februari 2008 och November 2011 samlades data prospektivt in på alla patienter som genomgår höftartroskopi av seniorkirurgen. Alla patienter som visade en preoperativ smärtsam lateral höft smärta eller höft abductor svaghet, genomgick GM reparation, inkluderades i studien. Patienter med tidigare höftförhållanden som frakturer, Legg–Calve–Perthes-sjukdom, glidde kapital Femoral epifys och avaskulär nekros exkluderades.,

Data om kön, ålder, längd, vikt, kroppsmasseindex (BMI), varaktighet av symtom och misslyckande att förbättra med fysioterapi samlades också in. Fysisk undersökning: en detaljerad fysisk undersökning genomfördes på alla höfter före operationen. Detta inkluderade passiva rörelseomfång (ROM) mätningar av flexion, bortförande och intern och extern rotation. Interna och externa rotationer mättes medan patienten var i ryggläge med både höft och knä böjt vid 90°., Ömhet med palpation över större trochanter, impingement test av höften, kidnappare styrka och Trendelenburg tecken och gång undersöktes. Undersökningen utfördes och dokumenterades av seniorkirurgen i klinisk miljö. Studien godkändes av institutionell granskningsnämnd.

Det protokollet ingår pre-kirurgiska administration av fyra hip-specifika frågeformulär: den modifierade Harris hip score (mHHS) , icke-artritisk höft betyg (NAHS) , Höften Resultat Poäng-Aktiviteter i det Dagliga livet (HOS-ADL) och Hip Outcome Score-Sport-Specifika Subscale (HOS-SSS) ., Patienterna ombads också att uppskatta sin smärta på en visuell analog skala (VAS) från 0 till 10, där 0 ansågs ”ingen smärta alls” och 10 den värsta möjliga smärtan. Dessa poäng registrerades vid det preoperativa besöket.

Imaging

mra utfördes på alla patienter (utan användning av anestesi i injektionen) och utvärderades av seniorkirurg och en radiolog; alla patologier dokumenterades och rapporterades (Fig. 1B).,

indikationer för kirurgi

indikationer för kirurgi var svår lateral smärta som stör dagliga levande aktiviteter eller höft abductor svaghet och underlåtenhet att svara på icke-operativa behandlingar i kombination med en patologisk MRI.

kirurgisk teknik

alla artroskop utfördes av den ledande kirurgen i den bakre positionen på ett dragförlängningstabell (Smith & brorson, Andover,MA). Diagnostisk artroskopi utfördes först för att kontrollera lösa kroppar, kondrala defekter, labral tårar, synovit, ligamentum teres tårar och andra patologier., Vid behov korrigerades Cam-och Pincerskador under fluoroskopisk vägledning, med acetabuloplastik respektive femoral osteoplastik. Labral tårar åter fixerades när det var möjligt; annars var de selektivt debrided tills ett stabilt labrum uppnåddes. Dragkraft släpptes, och 70° artroskopet sattes in i peritrochanteriskt utrymme genom en mid-anterior portal. Genom att sikta bara sämre än vastus-åsen under fluoroskopisk visualisering undvikde kirurgen iatrogen skada på GM-insättningen. En rakapparat introducerades sedan genom den anterolaterala portalen., Trochanteric bursectomy utfördes, med försiktighet för att hålla rakapparatbladen borta från GM. När beslutet fattades att fortsätta med reparation (Fig. 1C), posterolaterala och distala peritrochanteriska portaler skapades. Dessa två portaler var i linje med mitten av Trochantern, belägen 3 cm proximal respektive 3 cm distal till trochanterns spets. Med hjälp av fluoroskopisk vägledning placeras ett 5,5 mm Korkskruv ankare (Arthrex, Naples, FL, USA) genom senan splittrad i den distala delen av det laterala fasettavtrycket., Crescent SutureLasso eller Birdbeak (Arthrex) användes för att passera en lem av varje sutur genom den främre delen av senan och en lem av varje sutur genom den bakre delen. Detta upprepades sedan för ett andra ankare placerat i den mer proximala delen av sidodelen. Alla suturer var bundna med hjälp av en artroskopisk knotting teknik (Fig. 1D). Intraoperativa data dokumenterade inkluderade närvaro och storlek av samtidiga labral tårar, närvaro och placering av ledbruskskador, ligamentum teres tårar och GM tårar.,

rehabilitering

alla patienter som genomgår artroskopisk GM-sutur följde samma rehabiliteringsprotokoll. Målen var att skydda de reparerade vävnaderna, återställa ROM, förhindra muskelinhibering eller gångavvikelser och minska smärta eller inflammation. Detta gjordes genom att först placera patienter i en höfthållare (Orthomerica, Orlando, FL, USA) i minst 2 veckor efter operationen. Patienterna var begränsade till 20 pounds av fot-platt vikt bärande aktivitet för 2-4 veckor . Protokollet inkluderade kontinuerlig passiv rörelse under de första 4 veckorna., Från och med den första dagen efter operationen började patienterna stationär cykling med högt säte (för att undvika klämning) för 2-4 h om dagen. En långsam progression till full styrka och aktivitet inträffade under en 3-4-månadersperiod.

statistisk analys

beskrivande statistik utfördes med hjälp av Microsoft Excel (Redmond, WA, USA). Utvärdering av överenskommelse mellan seniorförfattaren och radiologen mra-avläsningar utfördes med hjälp av Cohens Kappa-test.,

resultat

demografi

totalt 47 höfter (45 patienter) inkluderades i studien, medelåldern var 54 år (intervall 17-76) och 73% (33 patienter) var över 50 år gamla. Det fanns en Kvinnlig dominans, 93% var kvinnliga. Symtomdebut var vanligt smygande (75%); 12 patienter (25%) rapporterade dock en akut debut av vilken man hade en hög energiskada (bilolycka). Den genomsnittliga tiden för diagnos var 28 månader (2-240). Den vanligaste smärtplatsen var lateral höft (75%), men många patienter hade associerad smärta i ljummen och bakre höftregionerna (tabell i)., Tre patienter (6%) hade tidigare ryggradskirurgi, tre (6%) patienter hade tidigare höftartroskopi och en patient hade tidigare öppen höftoperation.

tabell I.

smärta plats som beskrivs av patienten

smärta plats . Antal patienter (N = 45) . % .,
Lateral only 19 42
Lateral & Other 37 82
Posterior Hip 16 35
Anterior Hip 13 29
Groin 7 16
Pain location . Number of patients (N = 45) . % .,
Lateral only 19 42
Lateral & Other 37 82
Posterior Hip 16 35
Anterior Hip 13 29
Groin 7 16
Table I.,

smärta plats som beskrivs av patienten

smärta plats . Antal patienter (N = 45) . % .,
Lateral only 19 42
Lateral & Other 37 82
Posterior Hip 16 35
Anterior Hip 13 29
Groin 7 16
Pain location . Number of patients (N = 45) . % .,/div>
Lateral only 19 42
Lateral & Other 37 82
Posterior Hip 16 35
Anterior Hip 13 29
Groin 7 16

Physical examination

Physical examination demonstrated pain on palpation on the greater trochanter and Trendelenburg sign or gait in the majority of patients., Åttio procent av patienterna hade ömhet med palpation över större trochanter, 76% hade en positiv främre impingement test, 55% hade Trendelenburg gång och 68% hade en positiv Trendelenburg tecken (Tabell II). Muskelstyrka utvärderades manuellt. Trettio patienter (64%) hade abductor muskelsvaghet som sträcker sig från 4 (18 patienter) till 3 (åtta patienter) och 0-2 (fyra patienter). I den symptomatiska höften var genomsnittlig ROM något minskad: flexion var 118 (intervall 70-135), intern rotation var 26 (intervall 0-60). Medelvärdet var 6,7 (intervall 0-10) och mhhs var 55.,6 (intervall 12-90) (tabell III).

tabell II.

resultat av provokativa tester

. positiv . negativ . % positiv .,mpingement test 36 11 76
Lateral Impingement test 25 22 53
Posterior Impingement test 15 32 32
FABER test 23 24 49
Trendelenburg test 32 15 68
Trendelenburg gait 26 21 55
., positiv . negativ . % positiv .,1c76″>
Anterior Impingement test 36 11 76
Lateral Impingement test 25 22 53
Posterior Impingement test 15 32 32
FABER test 23 24 49
Trendelenburg test 32 15 68
Trendelenburg gait 26 21 55
Table II.,

resultat av provokativa tester

. positiv . negativ . % positiv .,mpingement test 36 11 76
Lateral Impingement test 25 22 53
Posterior Impingement test 15 32 32
FABER test 23 24 49
Trendelenburg test 32 15 68
Trendelenburg gait 26 21 55
., positiv . negativ . % positiv ., 25 22 53
Posterior Impingement test 15 32 32
FABER test 23 24 49
Trendelenburg test 32 15 68
Trendelenburg gait 26 21 55

Imaging findings

Although all cases included in the study had GM tears confirmed surgically, not all tears were diagnosed on the MRA before the surgery., Radiologen hade missat 20 av 47 fall (43%), diagnostisera dem som intakta GM senor eller tendinos (tabell IV). En patient tolkades intakt av både den ledande författaren och radiologen; en partiell tjocklek GM-tår visades emellertid vid operation. När en tår diagnostiserades klassificerades den som fullständig eller partiell. Sammantaget var det rättvist avtal mellan kirurgen och radiologen med avseende på mra-läsningen (Kappa 0.31). Det fanns en rättvis högre överenskommelse mellan kirurgen och de kirurgiska resultaten (Kappa 0.,35) och en dålig överenskommelse mellan radiologen och operationsfynden (Kappa 0.14).

kirurgiska fynd

totalt 47 GM reparationer utvärderades och behandlades, sex gjordes öppna och 41 artroskopiskt. Vi använde öppen kontra artroskopisk behandling när vi trodde att tårarna skulle vara för stora för artroskopisk behandling. I det öppna förfarandet grupp fem (83%) hade full tjocklek tårar och en hade höggradig partiell tjocklek tår. I artroskopigruppen hade 12 (29%) full tjocklek tårar och 29 (71%) hade partiell tjocklek tårar., Alla patienter i den artroskopiska gruppen hade ytterligare procedurer. majoriteten hade labral debridering (35 patienter) och sex hade labral reparation, medan endast två patienter (33%) i den öppna gruppen hade ytterligare procedurer (tabell V).

diskussion

GM tårar är en underkänd orsak till höftsmärta och svaghet. Den kliniska presentationen av en patient som har en GM-tår kan variera, och den korrekta diagnosen kan inte övervägas initialt., Det finns en ökning av litteraturen när det gäller avbildningsmetoder för diagnos av GM-patologier, men endast ringa rapporter om behandling och ingen dedikerad till klinisk presentation .

denna studie ger insikt om diagnosen GM-tårar. Medelåldern för våra patienter som genomgår GM-reparation var 55, liknande andra rapporter. Uppkomsten av symptom på GM-tårar, medan ibland traumatisk eller akut, inträffade på ett smutsigt sätt hos tre fjärdedelar av våra patienter. Voos et al., i sin studie av 10 patienter som genomgår artroskopisk GM hade 60% av deras patient minns en traumatisk händelse. Den största serien beskrevs av Walsh et al. rapportering om 72 patienter som genomgår öppen GM-reparation, de adresserade inte symtomdebut eller ROM, alla sina patienter hade lateral höftsmärta och misslyckad konservativ behandling.

alla patienter i denna studie hade antingen smärta vid palpation på den större trochanter eller svaghet i abductor musklerna. ROM minskade bara något jämfört med normala intervall., Provokativa tester, framför impingement i synnerhet, var positiva hos majoriteten av patienterna och minskad bortförande styrka noterades hos 64% av patienterna.

definitiv diagnos av detta tillstånd kan vara svårt eftersom de kliniska symptomen och fysiska fynden kan variera och subtila. MRT kan användas för att bekräfta diagnosen, men Blankenbaker et al. visade att fynd av peritrochanteric inflammation på MRI inte nödvändigtvis korrelerar med verklig sjukdom., I vår studie, alla patienter men en hade bevis på GM tårar på MRA som bekräftades i kirurgi; dock, mra tolkades utan GM tårar av en radiolog i 20 patienter (42%). Vi bedömde inte för falskt positivt. därför kan vi dra slutsatsen att avbildningsmetoder kan hjälpa till vid diagnosen men bör utvärderas av en läkare som har erfarenhet av att behandla och diagnostisera höftpatologier.

denna studie hade ett antal begränsningar. För det första samlades varaktigheten av symtomen retroaktivt och kan vara föremål för återkallelse bias., För det andra fanns det ingen kontrollgrupp av patienter med höftsmärta och ingen GM-patologi.därför är det svårt att beskriva ett symptom som patognomoniskt för detta tillstånd. För det tredje kan vi inte utesluta möjligheten att symtomen och tecknen berodde på intraartikulär patologi som labral tår eller höft impingement.

i vår studie fann vi medelåldern för GM-tårar att vara 54 år, mestadels förekommande hos kvinnor. Den genomsnittliga tiden för diagnos var 28 månader. Den vanligaste smärtplatsen var lateral höft, demonstrerad vid palpation på större trochanter och svaghet vid undersökning., Denna patologi kan diagnostiseras av MRA i hög grad av förtroende när den undersöks av en erfaren läkare. Kunskapen och medvetenheten om GM-tårar som en klinisk enhet växer. Tårar (full tjocklek eller partiell) av GM och minimus tendinösa Infogningar på större trochanter kan orsaka kronisk försvagande lateral höftsmärta. Det är därför av största vikt att den kliniska presentationen av GM-tårar, som beskrivs i denna studie, erkänns för att upprätta en snabb diagnos. Detta kommer att underlätta ortopedisk vård och undvika onödiga långvariga patientproblem.,

finansiering

klinikbesök, avbildning och kirurgiska ingrepp avgifter ansågs standard för vård i denna praxis och därmed faktureras till patienter och försäkringsbolag per standardprotokoll.

intressekonflikt uttalande

ingen deklarerad.

1

Williams
BS

Cohen
SP

.

större trochanteriskt smärtsyndrom: en översyn av anatomi, diagnos och behandling

.

Anesth Analg
2009

;

108

:

1662

70

.,

2

Bunker
TD

Esler
CN

läcka
WJ

.

Rotator-manschett tår av höften

.

J Bone Joint Surg Br
1997

;

79

:

618

20

.

3

Kagan
a

II

.

Rotator cuff tårar av höften

.

Blink Orthop Relat Res
1999

;

368

:

135

40

.,

4

Chung
CB
Robertson
ögon
Hot
gj

et al. .

Gluteus medius senor tårar och avulsiva skador hos äldre kvinnor: avbildningsfynd hos sex patienter

.

Am J Roentgenol
1999

;

173

:

351

3

.,

5

fågel
inte

Oakley
SP

Shnier
R

et al. .

Framsyntvärdering av magnetisk resonanstomografi och fysiska undersökningsresultat hos patienter med större trochanteriskt smärtsyndrom

.

Arthritis Rheum
2001

;

44

:

2138

45

.,

6

LaBan
MM
Weir
SK
Taylor
RS

.

”Bald trochanter” spontan bristning av de sammankopplade senorna i gluteus medius och minimus som presenterar som en trochanterisk bursit

.

Am J Phys med Rehabil
2004

;

83

:

806

9

.,

7

Ozcakar
L
Erol
O

Kaymak
b

et al. .

den underdiagnostiserade höftpatologin: apropos av två fall med gluteus medius senor tårar

.

Blink Rheumatol
2004

;

23

:

464

6

.

8

Bewyer
d
hund
J

.,

Gluteus medius senor brista som en källa för rygg, skinkan och bensmärta: fallrapport

.

Iowa Orthop J
2005

;

25

:

187

9

.

9

Kingzett-Taylor
A
Tirman
pf

Muligheter
j

et al. .

tendinos och tårar av gluteus medius och minimus muskler som orsak till höftsmärta: MR imaging fynd

.,

Am J Roentgenol
1999

;

173

:

1123

6

.

10

Connell
DA
bas
C
Sykes
CA

et al. .

sonografisk värdering av gluteus medius och minimus tendinopati

.

Eur Radiol
2003

;

13

:

1339

47

.,

11

Cormier
g

Berthelot
JM

Maugars
Y

.

Gluteus senor brister är Underkänd av franska ortopediska kirurger: resultat av en postundersökning

.

gemensam Benryggraden
2006

;

73

:

411

3

.,

12

Aepli-Schneider
n
Treumann
t

Muller
U

et al. .

degenerativ bristning av höft abductors. Missad diagnos med terapiresistent trochanterisk smärta i höfterna och positiv Trendelenburg tecken hos äldre patienter

.

Z Rheumatol
2012

;

71

:

68

74

.,

13

Howell
GE

Biggs
RE

Bourne
RB

.

prevalens av abductor mekanism tårar av höfterna hos patienter med artros

.

J Arthroplasty
2001

;

16

:

121

3

.,

14

Craig
sällsynt
Jones
DP
Oakley
kommer

et al. .

Iliotibial band Z-förlängning för eldfast trochanterisk bursit (större trochanteriskt smärtssyndrom)

.

ANZ J Surg
2007

;

77

:

996

8

.,

15

Dwek
J

Pfirrmann
C

Stanley
a

et al. .

MR-avbildning av höft abductors: normal anatomi och vanligt förekommande patologi vid den större trochanter

.

Magn Reson Imaging Blink N Am
2005

;

13

:

691

704

.,

16

Aaron
DL
Patel
a

Kayiaros

S

et al. .

fyra vanliga typer av bursit: diagnos och hantering

.

J Am Acad Orthop Surg
2011

;

19

:

359

67

.

17

Walker
P
Kannangara
s
Bruce
WJ

et al. .,

Lateral höftsmärta: förutsäger imaging svar på lokaliserad injektion?
Blink Orthop Relat Res
2007

;

457

:

144

9

.

18

Kong
A
Van der Vliet
a

Zadow
s

.

MR och US av gluteal tendinopati i större trochanteriskt smärtssyndrom

.

Eur Radiol
2007

;

17

:

1772

83

.,

19

Voos
ögon
Shindle
MK
Pruett
a

et al. .

endoskopisk reparation av gluteus medius senor tårar i höften

.

Am J Sports med
2009

;

37

:

743

7

.

20

Byrd
JW
Jones
CCD

.,

prospektiv analys av höftartroskopi med 2 års uppföljning

.

artroskopi
2000

;

16

:

578

87

.

21

Christensen
CP
Althausen
PL
Mittleman
MATTE

et al. .

nonarthritic hip score: pålitlig och validerad

.

Blink Orthop Relat Res
2003

;

406

:

75

83

.,

22

Martin
RL
Kelly
BT
Philippon
mj

.

bevis på sundhet för höften resultatet poäng

.

artroskopi
2006

;

22

:

1304

11

.

23

Najibi
s
Banglmeier
R
Matta
j

et al. .,

materialegenskaper hos vanliga suturmaterial vid ortopedisk kirurgi

.

Iowa Orthop J
2010

;

30

:

84

8

.

24

Lachiewicz
pf

.

Abductor senor tårar av höften: värdering och hantering

.

J Am Acad Orthop Surg
2011

;

19

:

385

91

.,

25

Larson
CM
Guanche
CA
Kelly
BT

et al. .

avancerade tekniker inom hip artroskopi

.

Instr Course Lect
2009

;

58

:

423

36

.

26

Schuh
a
Honle
du

.

.,

MMW Fortschr med
2010

;

152

:

38

40

.

27

Domb
BG
Nasser
RM
Botser
IB

.

partisk tjocklek tårar av gluteus medius: motivering och teknik för trans-tendinös endoskopisk reparation

.

artroskopi
2010

;

26

:

1697

705

.,

28

Walsh
mj
Walton
JR

Walsh
NA

.

kirurgisk reparation av gluteal senor: en rapport om 72 fall

.

J Arthroplasty
2011

;

26

:

1514

9

.

29

Blankenbaker
DG
Ullrick
srt
Davis
KW

et al. .,

korrelation av Mr-fynd med kliniska fynd av trochanteriskt smärtssyndrom

.

Skeletal Radiol
2008

;

37

:

903

9

.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *