Hur man diagnostiserar och behandlar Clostridium difficile

publicerad i September 2007-numret av dagens Hospitalist

med 400 olika stammar är Clostridium difficile välkänd för hospitalister som den vanligaste orsaken till vårdförvärvad infektiös diarré. Men de senaste spikarna i C. diff incidens och svårighetsgrad gör infektionen svårare att behandla.

vår juni 2017 artikel anteckningar Timing är allt för att förhindra C. diff.

studier publicerade i sommar fann att C. diff kolit nu är både vanligare och svårare., Särskilt oroande är nyligen identifierade nya stammar som har orsakat utbrott av kliniskt allvarlig sjukdom i Nordamerika och Europa.

I en presentation på vårdrelaterade infektioner vid American College of Physicians’ årsmöte 2007, Richard P. Wenzel, MD, MSc, professor och ordförande i inre medicin vid Medical College of Virginia Campus, Virginia Commonwealth University i Richmond, Va., betonade oro över de hypervirulenta stammarna.

” med de nya C. diff-stammarna har du upp till 20 gånger mer toxinproduktion och ökad sjuklighet”, sa Dr.Wenzel., Han erbjöd råd om hur man diagnostiserar och behandlar C. diff-infektioner, samt tips om infektionskontroll. Han skisserade också förvaltningsstrategier för de patienter som lider av upprepade återfall och är svårast att behandla.

C. diff detection

mellan 20% och 40% av inlagda patienter kan vara infekterade med C. diff, men Dr. Wenzel påpekade att bevis tyder på att upp till två tredjedelar av dessa patienter kan vara asymptomatiska bärare. Det gör rutinscreening med bakteriekulturer opraktiskt och ineffektivt.,

som bevis citerade han en prospektiv studie av 271 patienter publicerade i Februari. 10, 2000, New England Journal of Medicine. Forskare visade att medan 14% av ämnena hade koloniserat C. diff vid antagning var 49% av dessa patienter asymptomatiska. Ytterligare 17% smittades på sjukhus, men 40% av dessa patienter förblev också asymtomatiska.

som ett resultat är screening endast meningsfull om patienter börjar utveckla symtom, såsom diarré. För dessa patienter rekommenderade Dr. Wenzel toxinanalyser, som är känsligare än mer vanliga immunanalyser.,

(För mer information om olika C. diff-presentationer, se ”The telltale symptoms of C. difficile: en översikt.”)

a one-two punch

de flesta C. diff-infektioner uppträder under eller efter antimikrobiell behandling. Den terapin stör den normala enteriska floran i tjocktarmen, vilket gör att infektionen kan ta tag. Dr. Wenzel noterade att fluorokinoloner, som vanligen används för att behandla samhällsförvärvad lunginflammation, är kopplade till den ökande förekomsten av C. diff.

bakterierna reproducerar i tarmarna, där de släpper ut toxiner A och B., Toxin A stör slemhinnecellens vidhäftning till basalmembranet, skadar de villösa spetsarna och orsakar vaskulär permeabilitet och blödning. Toxin B, som är 1000 gånger mer potent än toxin A, inducerar specifikt apoptos.

tillsammans stimulerar de två toxinerna ett proinflammatoriskt svar, vilket orsakar en stor tillströmning av destruktiva vita blodkroppar. Det leder till kolit, pseudomembranbildning och vattnig diarré.

en hypervirulent stam av C., diff, betecknad nordamerikansk pulsfältsgelelektrofores typ 1 (NAP 1), har orsakat utbrott i Kanada och har visat en fyrfaldig ökning av incidensen i Quebec. NAP-1 har 16 gånger mer toxin A och 23 gånger mer toxin B än andra kända stammar. Det är förknippat med mer allvarliga symptom, inklusive giftig megakolon, septisk chock och behovet av kolektomi, som är kopplad till en 40% dödlighet.

en studie publicerad i Okt., 25, 2005, Canadian Medical Association Journal visade att sannolikheten för dödlighet bland patienter med NAP-1 stam var 23% efter 30 dagar och 37% efter 12 månader.

behandlingsstrategier

För att hantera infektion, rekommenderade Dr. Wenzel att avbryta antibiotikumet som tros störa den enteriska floran (om möjligt), korrigera vätske-och elektrolytbalansen och undvika antiperistaltika.

för asymptomatiska bärare eller patienter med antibiotikaassocierad diarré behövs inte antibiotika för att rikta C. diff. ”Detta kommer vanligtvis att lösa på egen hand,” Dr., Wenzel påpekade.

för antibiotikaassocierad kolit rekommenderar riktlinjer generellt metronidazol eftersom det är det billigaste alternativet. ”I kliniska prövningar, för det mesta,” sa Dr Wenzel, ” metronidazol och vancomycin har varit lika effektiva.”

men han noterade också att data tyder på att för mer allvarliga symptom, såsom pseudomembranös kolit eller fulminant kolit, är vancomycin ett effektivare läkemedel. Som bevis pekade han på två studier, båda publicerade i Juni 1, 2005, Kliniska infektionssjukdomar., En visade en 22% återfallsfrekvens med metronidazol, medan en annan visade att dåligt svar på läkemedlet hade ökat från 10% till 26% på 10 år.

dr. Wenzel sade att alternativ till både metronidazol och vankomycin inkluderar följande:

  • Bactriacin 25,000 U 4x/dag
  • fusidinsyra 500 mg 3x/dag
  • Teicoplanin 400 mg 2x/dag
  • nitazoxanid 500 mg 2x/dag
  • Tolevamer 3 gm/dag

hantera recidiv

tio procent till 25% av C., diff-patienter återfall inom veckor efter avbrytande av behandlingen; äldre patienter som utsätts för ytterligare antibiotika efter initial behandling och som har låga serumantikroppsnivåer har återfall eller återinfektion på 50%.

”detta är inte resultatet av antibiotikaresistens”, säger Dr Wenzel. Snarare verkar kolon diverticula vara en faktor, med bakterier som gömmer sig i diverticula utom räckhåll för antibiotika. Hälften av alla återkommande är resultatet av nya stammar som patienter förvärvar på sjukhuset eller ett vårdhem.

för ett återfall, Dr., Wenzel föreslog följande behandling med 125 mg oral vancomycin:

  • Vecka 1: 4 x/dag
  • Vecka 2: 2 x/dag
  • vecka 3: 1 x/dag
  • Vecka 4: varannan dag
  • vecka 5: var tredje dag

denna behandling gör det möjligt för sporerna att gro och de resulterande odlade organismerna att dödas av antibiotikumet. Om infektionen kvarstår föreslog Dr. Wenzel att man tillsatte 250 mg doser Saccharomyces boulardii, som utsöndrar proteaser som bryter upp toxinet, till vankomycinbehandling. (Lactobacillus kan ha en liknande effekt).,

Han tillade att användning av ett anionbindemedel, rifaximin eller intravenöst immunoglobulin (IVIG) med vancomycin, eller byte till ett annat antibiotikum helt och hållet, kan också fungera.

om du springer över NAP 1 C. diff-stammen, bör vancomycin vara ditt första linjens läkemedel. Dr. Wenzel rekommenderas behandling med var som helst från 125 mg PO vancomycin fyra gånger om dagen till 500 mg fyra gånger om dagen, beroende på svårighetsgraden.

för patienter med flera återfall rekommenderade han att lägga till en veckodos på 10 till 20 gram IVIG för att höja antikroppsnivåerna. Varför IVIG?, ”Det visar sig att människor som är mer benägna att ha andra, tredje eller fjärde återfall har
låga antikroppstitrar till toxinerna”, sa han.

om patienter inte kan svälja föreslog han ett nasogastriskt rör för att spola läkemedlet i tarmen och notera att enemas också har använts.

”Kom ihåg att en IV är värdelös”, påpekade han. ”Det kommer inte att komma in i tarmen i de nivåer som du vill ha det.”

och när du har att göra med en mycket sjuk patient,” de höga doserna av PO vancomycin och IVIG är rimliga, ” tillade han. ”Vi försöker rädda liv.,”

infektionsförebyggande

enligt Dr.Wenzel krävs följande infektionskontrollåtgärder vid hantering av C. diff:

● isolera patienten i ett enda rum med eget badrum.
● se till att alla som kommer in i rummet är gowned och gloved.
● frekvent handtvätt med tvål och vatten är ett måste. ”Alkohol är ineffektiv, eftersom det inte kommer att döda sporerna”, sa Dr Wenzel. ”Du måste mekaniskt gå av dina händer.”
● rengör ytor med en 1: 10 blekmedel. ”Det är verkligen viktigt att hushållning blir involverad”, sa han., ”Vi måste också låta patienter veta att om de ska hem, är det mycket viktigt att hålla miljön ren.”
● Undvik rektala termometrar.

i framtiden sa Dr.Wenzel, det finns hopp om att det kan finnas ett vaccin för högriskpatienter. ”Under tiden”, avslutade han, ” Vi måste förlita oss på läkemedelsbehandling och assiduous handtvätt och desinfektionsteknik.”

Yasmine Iqbal är en frilansande författare baserad i Wallingford, Pa., som specialiserat sig på hälso-och sjukvård.

telltale symptom på C., difficile: en översikt

● Antibiotikaassocierad diarré: patienter har vanligtvis tre till fyra tarmrörelser om dagen, men det löser vanligtvis utan behandling.

● Antibiotikaassocierad kolit: patienter har fem till 15 tarmrörelser om dagen, låggradig feber och viss uttorkning.

● pseudomembranös kolit: pseudomembranen dyker upp som en tjock kolonvägg på GI-serien CT.

● Fulminant kolit: detta är förknippat med svår diarré, ett mycket högt antal vita blodkroppar, en leukemoidreaktion på 40.000, perforering och megakolon., Patienter i detta skede har ofta en dödlighet på 40% till 50%, men experter uppskattar att mindre än 1% av patienterna upplever detta stadium av svårighetsgrad.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *