Är detta mer än bara en svampinfektion?

två lesioner på patientens labia väcker misstanke om ett andra problem. En STD expert spårar en diagnos andra kliniker kan missa.

detta är den tredje av en tredelad serie om sexuellt överförbara infektioner. De tidigare avbetalningarna uppträdde i maj-och juniproblemen.

en 32-årig kvinna presenterar klagomål om vaginal urladdning, obehag och klåda av två dagars varaktighet. Under det senaste året har hon haft tre jästinfektioner, som hon självbehandlade, med bra svar. Hon rapporterar inga andra symptom., Hennes menstruationer är vanliga, med den sista menstruationsperioden (LMP) två veckor tidigare. Hon hade ett vanligt cellprov på sitt årliga besök för sex månader sedan.

när hon var 20 hade hon klamydia men har inte haft några andra sexuellt överförbara sjukdomar (Std). Hon rapporterar fem livstids sexpartners och har varit med sin nya partner en månad. De använder kondomer ”för det mesta” för vaginalt sex. Hennes partner är asymptomatisk.

Fortsätt läsa

hennes yttre könsorgan visas i Figur 1., Vid spekulum undersökning noteras vaginala slemhinnan att vara något erytematös och en vit ostliknande urladdning finns. Livmoderhalsen verkar normal, utan skador eller urladdning. Ett swabtest av livmoderhalsen är negativt och ingen sprödhet noteras. En bimanual examen är normal, utan cervikal rörelse ömhet. Den normalstora livmodern är nontender, utan massor och normal adnexa. Det finns ingen inguinal lymfadenopati.

Q:är en mikroskopisk bedömning av hennes vaginala urladdning nödvändig för att göra en diagnos?
Ja., Även om hennes examen avslöjar en ostliknande vit urladdning som är den klassiska presentationen av candidiasis, är det viktigt att utföra stat laboratorietester för att göra en noggrann diagnos. Trichomoniasis och bakteriell vaginos (BV) också närvarande med flytningar, och känsligheten och specificiteten av symptom plus examen fynd är inte tillräcklig för diagnos.En annan faktor är att samtidig infektion kan förekomma. En fullständig utvärdering av vaginal urladdning innefattar pH, amine whiff-test (positivt i BV och ofta i trichomoniasis), normal saltlösning och KOH-mikroskopi.,

laboratorieresultaten för vaginal urladdning visar följande: pH är 4.0, amine whiff-testet är negativt, den normala saltlösningen och KOH-mikroskopi avslöjar många spirande jäst och pseudohyphae. Få WBCs är närvarande. Inga ledtrådsceller eller trichomonader ses.

Q:Vad är diagnosen?
Hon har candidiasis. Typiska symptom på candidiasis är tjock, vit, curdlike urladdning med vulvar pruritus, irritation och ibland dysuri. Resultaten av bedömningen av vaginal urladdning av candidiasis inkluderar normalt pH (<4.,5) med pseudohyphae och/eller blivande jäst på KOH eller saltlösning våt mount. WBC finns också ofta på mikroskopi.

Q: finns det något vid undersökning som gör dig misstänksam mot ett annat problem?
medan patienten har candidiasis, avslöjar en noggrann inspektion en liten crusted lesion på vänster labia majora och ett litet Grunt sår på vänster labia minora (Figur 1). Vulva tecken på candidiasis inkluderar ödem och/eller erytem, sprickor, excoriations och / eller ibland erytematösa ”satellit” papulskador. Diffusa vaginala erosioner kan också förekomma hos kvinnor med candidiasis., Denna patients fynd är inte typiska för candidal infektion och bör ge upphov till oro för en orelaterad etiologi.

Q:Vad är din differential av dessa skador?
det är troligt att båda skadorna var sår, varav en verkar delvis läkt. Differentialen för genital sår sjukdom (GUD) är bred och inkluderar STD och icke-STD etiologier. Genital herpes och syfilis är vanligare STD etiologier av GUD i USA; chancroid, lymphogranuloma venereum, granulom inguinale, och akut HIV-infektion är mindre vanliga orsaker., Icke-STD orsaker inkluderar psoriasis, trauma, Reiters syndrom, Behçets syndrom, fast läkemedelsutbrott och skabb.

f:vilken laboratorietestning ska göras?
direkt virologisk testning av den öppna lesionen med en herpesviruskultur rekommenderas. Herpeskulturtestning har variabel känslighet och är mycket mindre känslig vid läkning och återkommande skador.

ett känsligare polymeraskedjereaktionstest kan också användas, men det är en dyr metod för virusdetektering och är inte FDA-godkänd för genitala prover.,2 eftersom det finns begränsningar för direkt virologisk testning rekommenderas också typspecifik glykoprotein G (gG) serologisk testning för HSV-2.3 Det finns flera FDA-godkända gG typ-specifika test alternativ: HerpesSelect-2 enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) Immunglobulin G (IgG), och HerpesSelect-2 Immunoblotting IgG, både från Fokus Teknik. HSV-2 ELISA, från Trinity Biotech, och två point-of-care-analyser, Biokit HSV-2 från Biokit och SureVue HSV-2 från Fisher Scientific., Dessa tester har alla hög specificitet (≥96%), medan känsligheten varierar från 80% till 98%, med falskt negativa resultat mer sannolikt i tidig primär infektion.2

äldre analyser som inte kan exakt skilja mellan HSV-1 och HSV-2 rekommenderas inte, inte heller är det typspecifika HSV-1-serologiska testet, på grund av dess begränsade användbarhet. Orolabial herpes orsakad av HSV-1 är mycket vanligt; seroprevalens av HSV-1 uppskattas till 58% bland 14 – till 49-åringar.4 de flesta patienter med positiv HSV-1-serologi har oral infektion, vilket kan vara symptomatiskt eller asymptomatiskt., 2

testning för syfilis med ett nontreponemalt test (RPR eller VDRL) rekommenderas också vid utvärderingen av GUD. Biopsi är inte en del av den ursprungliga upparbetningen men är ett alternativ om den ursprungliga upparbetningen inte avslöjar en etiologi.

f: ska hon ha någon annan laboratorietestning?
Ja. Nukleinsyraförstärkningstestning för gonorré och klamydia rekommenderas. Chlamydia och gonorré screening rekommenderas hos unga kvinnor (yngre än 25 år) och hos äldre kvinnor med riskfaktorer.,5,6 denna patients historia av en ny partner tillsammans med hennes presentation av en möjlig ny STD-diagnos indikerar hennes risk för klamydia och gonorré. HIV-testning bör också erbjudas.

f: vilken behandling ska hon få idag, innan testresultaten är i?
behandling av candidiasis innefattar ett av många intravaginala alternativ eller oral behandling med flukonazol 150 mg i en enstaka dos (se CDC: s STD-behandlingsriktlinjer för en lista över alla möjliga regimer).2 (i denna patient föreskrivs clotrimazolen 100 mg vaginaltablett i sju dagar.,) Empirisk behandling för herpes kan övervägas om starkt önskas av patienten men rekommenderas inte eftersom presentationen är atypisk och symptomen är milda.

empirisk behandling för herpes skulle rekommenderas om den kliniska presentationen var klassisk för herpes med blåsor och sår.

empirisk behandling för syfilis rekommenderas inte eftersom lesionerna inte är klassiska syfilitiska-förekommer, och baserat på nuvarande epidemiologi (män som har sex med män står för 60% av nya syfilis fall), kvinnan har låg risk för syfilis.,7

några dagar senare kommer laboratorieresultaten. Patienten har en positiv HSV-2-Kultur och positiv HSV-2-serologi. Klamydia, gonorré, syfilis och HIV-tester är alla negativa.

F:Vad är din diagnos?
den positiva HSV-2-kulturen tillsammans med en positiv HSV-2-serologi är bevis på återkommande herpes. Tidsramen för när hon förvärvade herpes kan inte bestämmas. Negativ HSV-2-serologi och en positiv HSV-2-kultur skulle vara bevis på en ny infektion.

f: nu när du har en diagnos hur ska du rådgöra med henne om herpes?,
en fullständig diskussion om HSV-2 bör inledas. Information om HSV-2 bör innehålla följande: sjukdomshistoria med möjlighet till framtida återkommande episoder; medicineringsalternativ (episodisk Terapi och suppressiv behandling); överföringsrisker (asymptomatisk avgivande, abstinens under utbrott, kondomeffektivitet, suppressiv behandling för att minska överföringen) och risk för neonatal herpes.

ny forskning visar att daglig suppressiv terapi kan minska överföringen med nästan 50%.,8 patienten bör rådfrågas om att informera nuvarande och framtida partner om hennes HSV-2-status. Eftersom överföring är ett stort problem bör möjligheten till typspecifik HSV-2-testning av hennes partner diskuteras. Om hennes partner är positiv är överföring av HSV-2 inte ett problem. Om han är negativ rekommenderas metoder för att minska överföringen, såsom abstinens under utbrott, kondomer och övervägande av undertryckande terapi.,

detta fall visar att herpes kan presentera med minimala symtom och att diagnosen kan missas, särskilt när det finns samexisterande vaginal infektion. Kliniker kan förbise små yttre könsorganskador om patienten inte pekar ut dem. Manifestationer av återkommande herpes hos kvinnor kan variera från mer uttalade vesikulära lesioner eller sår till atypiska presentationer med minimala symtom, såsom vaginal klåda eller lätt vaginal erytem., En historia av återkommande vaginala symtom (som denna patients självdiagnostiserade jästinfektioner) bör öka misstanke om atypiska herpessymtom.För mer information om herpes, besöka det Nationella Nätverket för Förebyggande utbildningscentrum (NNPTC) STD Case Series online(www.stdhivtraining.org). För att ta reda på om STD träning, gå till NNPTC webbplats (www.depts.washington.edu/nnptc).

1. Eckert LO. Klinisk praxis. Akut vulvovaginit. N Engl J Med. 2006;355: 1244-1252.

3. Guerry SL, Bauer HM, Klausner JD, et al., Rekommendationer för selektiv användning av herpes simplexvirus typ 2 serologiska tester. Clin Infekterar Dis. 2005;40:38-45.

4. Xu F, Sternberg HERR, Kottiri BJ, et al. Trender i herpes simplexvirus typ 1 och 2 seroprevalens i USA. JAMA. 2006;296:964-973.

7. Centra för sjukdomskontroll och förebyggande. Sexuellt Överförbara Sjukdomar Övervakning 2004. Finns på: www.cdc.gov/std/stats/04pdf/2004SurveillanceAll.pdf. nås 24 maj 2007.

från juli 05, 2007 frågan om klinisk rådgivare

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *