So diagnostizieren und behandeln Sie Clostridium difficile

Clostridium difficile wurde in der September 2007-Ausgabe des heutigen Krankenhauses veröffentlicht

Mit 400 verschiedenen Stämmen ist Clostridium difficile Krankenhausärzten als häufigste Ursache für im Gesundheitswesen erworbenen infektiösen Durchfall bekannt. Aber die jüngsten Spitzen in C. diff Inzidenz und Schwere machen die Infektion schwieriger zu behandeln.

Unser Artikel vom Juni 2017 stellt fest, dass Timing alles ist, um C. diff zu verhindern.

Studien, die diesen Sommer veröffentlicht wurden, fanden heraus, dass C. diff Colitis jetzt sowohl häufiger als auch schwerer ist., Besonders besorgniserregend sind kürzlich identifizierte neue Stämme, die in Nordamerika und Europa Ausbrüche klinisch schwerer Krankheiten verursacht haben.

Richard P. Wenzel, MD, MSc, Professor und Lehrstuhl für Innere Medizin am Medical College of Virginia Campus, Virginia Commonwealth University, in Richmond, Va, in einem Vortrag über nosokomiale Infektionen auf der Jahrestagung 2007 des American College of Physicians., unterstrichen Bedenken über die hypervirulenten Stämme.

„Mit den neuen C. diff-Stämmen haben Sie bis zu 20-mal mehr Toxinproduktion und erhöhte Morbidität“, sagte Dr. Wenzel., Er bot Ratschläge zur Diagnose und Behandlung von C. diff-Infektionen sowie Tipps zur Infektionskontrolle. Er skizzierte auch Managementstrategien für Patienten, die an wiederholten Rückfällen leiden und am schwersten zu behandeln sind.

C. diff detection

Zwischen 20% und 40% der hospitalisierten Patienten könnten mit C. diff infiziert sein, aber Dr. Wenzel wies darauf hin, dass Beweise darauf hindeuten, dass bis zu zwei Drittel dieser Patienten asymptomatische Träger sein können. Das macht das routinemäßige Screening mit Bakterienkulturen unpraktisch und ineffizient.,

Als Beweis zitierte er eine prospektive Studie mit 271 Patienten, die im Februar veröffentlicht wurde. 10, 2000, New England Journal of Medicine. Die Forscher zeigten, dass während 14% der Probanden bei Aufnahme C. diff kolonisiert hatten, 49% dieser Patienten asymptomatisch waren. Weitere 17% infizierten sich im Krankenhaus, aber 40% dieser Patienten blieben ebenfalls asymptomatisch.

Daher ist ein Screening nur sinnvoll, wenn Patienten Symptome wie Durchfall entwickeln. Für diese Patienten empfahl Dr. Wenzel Toxin-Assays, die empfindlicher sind als häufig verwendete Immunoassays.,

(Weitere Informationen zu verschiedenen C. diff-Präsentationen finden Sie unter “ Die verräterischen Symptome von C. difficile: eine Übersicht.“)

Ein Ein-Zwei-Schlag

Die meisten C. diff-Infektionen treten während oder nach einer antimikrobiellen Therapie auf. Diese Therapie stört die normale enterische Flora des Dickdarms, so dass die Infektion greifen kann. Dr. Wenzel stellte fest, dass Fluorchinolone, die üblicherweise zur Behandlung von ambulant erworbener Pneumonie eingesetzt werden, mit der zunehmenden Inzidenz von C. diff zusammenhängen.

Die Bakterien vermehren sich im Darm, wo sie Toxine A und B freisetzen., Toxin A stört die Anhaftung der Schleimhautzelle an der Basalmembran, schädigt die Zottenspitzen und verursacht vaskuläre Permeabilität und Blutungen. Toxin B, das 1.000-mal stärker ist als Toxin A, induziert spezifisch Apoptose.

Zusammen stimulieren die beiden Toxine eine proinflammatorische Reaktion, die einen großen Zustrom destruktiver weißer Blutkörperchen verursacht. Das führt zu Kolitis, Pseudomembranbildung und wässrigem Durchfall.

Ein hypervirulenter Stamm von C., diff, bezeichnet nordamerikanische Pulsfeldgelelektrophorese Typ 1 (NAP 1), hat Ausbrüche in Kanada verursacht und eine vierfache Zunahme der Inzidenz in Quebec gezeigt. NAP 1 hat 16 mal mehr Toxin A und 23 mal mehr Toxin B als andere bekannte Stämme. Es ist mit schwereren Symptomen verbunden, einschließlich toxischem Megakolon, septischem Schock und der Notwendigkeit einer Kolektomie, die mit einer Sterblichkeitsrate von 40% verbunden ist.

Eine im Oktober veröffentlichte Studie., 25, 2005, Canadian Medical Association Journal zeigte, dass die Wahrscheinlichkeit der Mortalität bei Patienten mit dem NAP 1-Stamm 23% nach 30 Tagen und 37% nach 12 Monaten betrug.

Behandlungsstrategien

Um die Infektion zu bewältigen, empfahl Dr. Wenzel, das Antibiotikum abzubrechen, von dem angenommen wird, dass es die Darmflora stört (wenn möglich), den Flüssigkeits-und Elektrolythaushalt korrigiert und Antiperistaltika vermeidet.

Bei asymptomatischen Trägern oder Patienten mit Antibiotika-assoziiertem Durchfall werden Antibiotika gegen C. diff nicht benötigt. „Dies wird in der Regel von selbst lösen,“ Dr., Wenzel wies darauf hin.

Bei Antibiotika-assoziierter Kolitis empfehlen Richtlinien im Allgemeinen Metronidazol, da es die kostengünstigste Option ist. „In klinischen Studien waren Metronidazol und Vancomycin größtenteils gleichermaßen wirksam“, sagte Dr. Wenzel.“

Er stellte jedoch auch fest, dass Daten darauf hindeuten, dass Vancomycin bei schwereren Symptomen wie pseudomembranöser Kolitis oder fulminanter Kolitis ein wirksameres Medikament ist. Als Beweis wies er auf zwei Studien hin, die beide am 1. Juni 2005 veröffentlicht wurden, Klinische Infektionskrankheiten., Eine zeigte eine Rückfallrate von 22% mit Metronidazol, während eine andere zeigte, dass die schlechte Reaktion auf das Medikament in 10 Jahren von 10% auf 26% gestiegen war.

Dr. Wenzel sagte, dass Alternativen zu Metronidazol und Vancomycin Folgendes umfassen:

  • Bactriacin 25.000 U 4x/Tag
  • Fusidinsäure 500 mg 3x/Tag
  • Teicoplanin 400 mg 2x/Tag
  • Nitazoxanid 500 mg 2x/Tag
  • Tolevamer 3 gm/Tag

Behandlung von Rückfällen

Zehn Prozent bis 25% von C., diff-Patienten treten innerhalb weniger Wochen nach Absetzen der Therapie zurück; Ältere Patienten, die nach der Erstbehandlung zusätzlichen Antibiotika ausgesetzt sind und niedrige Serumantikörperspiegel aufweisen, weisen Rückfall-oder Wiederinfektionsraten von 50% auf.

„Dies ist nicht das Ergebnis einer Antibiotikaresistenz“, sagte Dr. Wenzel. Vielmehr scheinen Dickdarmdivertikel ein Faktor zu sein, wobei sich Bakterien in den Divertikeln außerhalb der Reichweite von Antibiotika verstecken. Die Hälfte aller Rezidive sind das Ergebnis neuer Belastungen, die Patienten im Krankenhaus oder in einem Pflegeheim erleiden.

Für einen Rückfall, Dr., Wenzel schlug folgendes Schema mit 125 mg Vancomycin zum Einnehmen vor:

  • Woche 1: 4 x / Tag
  • Woche 2: 2 x/Tag
  • Woche 3: 1 x/Tag
  • Woche 4: jeden zweiten Tag
  • Woche 5: jeden dritten Tag

Mit diesem Schema können die Sporen keimen und die resultierenden gewachsenen Organismen durch das Antibiotikum abgetötet werden. Wenn die Infektion anhält, schlug Dr. Wenzel vor, der Vancomycin-Therapie 250 mg Saccharomyces boulardii hinzuzufügen, die Proteasen absondern, die das Toxin aufbrechen. (Lactobacillus kann eine ähnliche Wirkung haben).,

Er fügte hinzu, dass die Verwendung eines Anionenbindemittels, Rifaximin oder intravenösem Immunglobulin (IVIG) mit Vancomycin oder die Umstellung auf ein anderes Antibiotikum insgesamt ebenfalls funktionieren könnte.

Wenn Sie über den NAP 1 C. diff Stamm laufen, sollte Vancomycin Ihr First-Line-Medikament sein. Dr. Wenzel empfahl je nach Schweregrad eine Behandlung mit 125 mg Vancomycin viermal täglich bis 500 mg viermal täglich.

Bei Patienten mit mehreren Rückfällen empfahl er, eine wöchentliche Dosis von 10 bis 20 Gramm IVIG hinzuzufügen, um den Antikörperspiegel zu erhöhen. Warum IVIG?, „Es stellt sich heraus, dass Menschen, die eher einen zweiten, dritten oder vierten Rückfall haben,
niedrige Antikörpertiter für die Toxine haben“, sagte er.

Wenn Patienten nicht schlucken können, schlug er eine nasogastrische Röhre vor, um das Medikament in den Darm zu spülen, und stellte fest, dass auch Einläufe verwendet wurden.

„Denken Sie daran, dass eine IV nutzlos ist“, wies er darauf hin. „Es wird nicht in den Darm in den Ebenen, die Sie es wollen.“

Und wenn Sie mit einem sehr kranken Patienten zu tun haben,“ sind die hohen Dosen von PO Vancomycin und IVIG vernünftig“, fügte er hinzu. „Wir versuchen, Leben zu retten.,“

Infektionsprävention

Im Umgang mit C. diff sind laut Dr. Wenzel folgende Infektionskontrollmaßnahmen erforderlich:

● Isolieren Sie den Patienten in einem Einzelzimmer mit eigenem Bad.
● Stellen Sie sicher, dass jeder, der den Raum betritt gowned und gloved.
● Häufiges Händewaschen mit Wasser und Seife ist ein muss. „Alkohol ist unwirksam, weil er die Sporen nicht tötet“, sagte Dr. Wenzel. „Sie müssen mechanisch aus Ihren Händen steigen.“
● Oberflächen mit einer 1:10 Bleichlösung reinigen. „Es ist wirklich wichtig, dass wir uns engagieren“, sagte er., „Wir müssen den Patienten auch mitteilen, dass es sehr wichtig ist, die Umwelt sauber zu halten, wenn sie nach Hause gehen.“
● Vermeiden Sie Rektalthermometer.

In Zukunft, so Dr. Wenzel, gebe es Hoffnung, dass es einen Impfstoff für Hochrisikopatienten geben könnte. „In der Zwischenzeit“, schloss er, “ müssen wir uns auf medikamentöse Therapie und fleißige Händewasch-und Desinfektionstechniken verlassen.“

Yasmine Iqbal ist eine freiberufliche Schriftstellerin mit Sitz in Wallingford, Pa.,, wer ist spezialisiert in Gesundheit Pflege.

Die verräterischen Symptome von C., difficile: ein Überblick

● Antibiotika-assoziierter Durchfall: Patienten haben normalerweise drei bis vier Stuhlgänge pro Tag, aber dies löst sich normalerweise ohne Behandlung auf.

● Antibiotika-assoziierte Kolitis: Patienten haben fünf bis 15 Stuhlgang pro Tag, Low-Grade-Fieber und einige Austrocknung.

● Pseudomembranöse Kolitis: Die Pseudomembran zeigt sich als dicke Darmwand auf der GI-Serie CT.

● Fulminante Kolitis: Dies ist mit schwerem Durchfall, einer sehr hohen Anzahl weißer Blutkörperchen, einer Leukämoidreaktion von 40.000, Perforation und Megakolon verbunden., Patienten in diesem Stadium haben oft eine Sterblichkeitsrate von 40% bis 50%, aber Experten schätzen, dass weniger als 1% der Patienten dieses Stadium der Schwere erfahren.

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