Is dit meer dan alleen een schimmelinfectie?

twee laesies op de schaamlippen van de patiënt wekken de verdenking op een tweede probleem. Een SOA-expert zoekt een diagnose op die andere artsen zouden kunnen missen.

Dit is de derde van een driedelige serie over seksueel overdraagbare aandoeningen. De vorige afleveringen verschenen in de Mei-en juni-nummers.

een 32-jarige vrouw heeft klachten van vaginale afscheiding, ongemak en jeuk van twee dagen. In het afgelopen jaar heeft ze drie schimmelinfecties gehad, die ze zelf behandelde, met een goede reactie. Ze meldt geen andere symptomen., Haar menstruatie is regelmatig, met de laatste menstruatie (LMP) twee weken eerder. Ze had een normaal uitstrijkje bij haar jaarlijkse bezoek zes maanden geleden.

toen ze 20 was, had ze chlamydia, maar had ze geen andere seksueel overdraagbare aandoeningen (soa ‘ s). Ze rapporteert vijf levenslange seksuele partners en is met haar nieuwe partner een maand. Ze gebruiken condooms “meestal” voor vaginale seks. Haar partner is asymptomatisch.

Lees verder

haar uitwendige genitaliën zijn weergegeven in Figuur 1., Bij speculumonderzoek wordt opgemerkt dat het vaginale slijmvlies licht erythemateus is en een witte cheesy afscheiding wordt gevonden. De baarmoederhals lijkt normaal, zonder laesies of afscheiding. Een uitstrijkje van de baarmoederhals is negatief en er wordt geen brosheid opgemerkt. Een bimanual examen is normaal, zonder cervicale beweging tederheid. De normaal-sized baarmoeder is niettender, zonder massa ‘ s, en normale adnexa. Er is geen inguinale lymfadenopathie.

Q: is een microscopische beoordeling van haar vaginale afscheiding noodzakelijk om een diagnose te stellen?
Ja., Hoewel haar examen onthult een cheesy witte ontlading dat is de klassieke presentatie van candidiasis, is het belangrijk om stat laboratoriumtests uit te voeren om een nauwkeurige diagnose te stellen. Trichomoniasis en bacteriële vaginose (BV) ook aanwezig met vaginale afscheiding, en de gevoeligheid en specificiteit van symptomen plus onderzoek bevindingen is niet voldoende voor de diagnose.1 Een andere overweging is dat co-infecties kunnen optreden. Een volledige evaluatie van vaginale afscheiding omvat pH, Amine geurtest (positief IN BV en vaak in trichomoniasis), normale zoutoplossing, en Koh microscopie.,

de laboratoriumresultaten voor de vaginale afscheiding tonen het volgende: de pH is 4,0, de amine geurtest is negatief, de normale zoutoplossing en de Koh-microscopie tonen talrijke ontluikende gist en pseudohyphae. Er zijn maar weinig WBC ‘ s aanwezig. Geen aanwijzing cellen of trichomonaden worden gezien.

Q: Wat is de diagnose?ze heeft candidiasis. Typische symptomen van candidiasis zijn dikke, witte, wrongelachtige afscheiding met vulvaire pruritus, irritatie en soms dysurie. De bevindingen van candidiasis bij vaginale afscheiding omvatten een normale pH (<4.,5) met pseudohyphae en/of ontluikende gist op KOH of zoutoplossing natte mount. WBCs worden ook vaak gevonden op microscopie.

Q: Is er iets bij onderzoek dat u verdacht maakt van een ander probleem?
hoewel de patiënt wel candidiasis heeft, blijkt uit een zorgvuldige inspectie een kleine korste laesie op de linker schaamlippen majora en een kleine ondiepe zweer op de linker schaamlippen minora (figuur 1). Vulvaire tekenen van candidiasis omvatten oedeem en/of erytheem, scheuren, excoriaties en/of soms erythemateuze “satelliet” papule laesies. Diffuse vaginale erosies kunnen ook voorkomen bij vrouwen met candidiasis., De bevindingen van deze patiënt zijn niet typerend voor candidabesmetting en zouden bezorgdheid voor een ongerelateerde etiologie moeten verhogen.

Q: Wat is uw verschil van deze laesies? het is waarschijnlijk dat beide laesies zweren waren, waarvan er één gedeeltelijk geheeld lijkt te zijn. Het verschil voor genitale ulcus disease (GUD) is breed en omvat SOA en niet-SOA etiologieën. Genitale herpes en syfilis zijn meer voorkomende STD etiologieën van GUD in de Verenigde Staten; chancroid, lymphogranuloma venereum, granuloma inguinale, en acute HIV-infectie zijn minder voorkomende oorzaken., Niet-SOA oorzaken zijn psoriasis, trauma, het syndroom van Reiter, het syndroom van Behçet, fixed drug eruptie, en schurft.

Q: Welke laboratoriumtests moeten worden uitgevoerd?directe virologische test van de open laesie met een herpesvirale cultuur wordt aanbevolen. Herpes cultuur testen heeft variabele gevoeligheid en is veel minder gevoelig in genezing en terugkerende laesies.

een meer gevoelige polymerasekettingreactietest kan ook worden gebruikt, maar het is een kostbare methode voor virusdetectie en is niet goedgekeurd door de FDA voor genitale specimens.,2 aangezien er beperkingen zijn aan directe virologische testen, wordt ook het type-specifieke glycoproteïne g (GG) serologische testen op HSV-2 aanbevolen.3 Er zijn verschillende FDA-geklaarde gG type-specifieke testopties: HerpesSelect – 2 enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) immunoglobuline G (IgG); en HerpesSelect-2 Immunoblot IgG, beide van Focus Technologies; HSV-2 ELISA, van Trinity Biotech; en twee point-of-care assays, Biokit HSV-2 van Biokit en SureVue HSV-2 van Fisher Scientific., Deze tests hebben allemaal een hoge specificiteit (≥96%), terwijl de gevoeligheden variëren van 80% tot 98%, met vals-negatieve resultaten waarschijnlijker in vroege primaire infectie.2

oudere tests die geen nauwkeurig onderscheid kunnen maken tussen HSV-1 en HSV-2 worden niet aanbevolen, evenals de typespecifieke HSV-1 serologische test, vanwege het beperkte nut ervan. Orolabiale herpes veroorzaakt door HSV-1 komt zeer vaak voor; seroprevalentie van HSV-1 wordt geschat op 58% Onder 14 – tot 49-jarigen.De meeste patiënten met een positieve HSV-1-serologie hebben een orale infectie, die symptomatisch of asymptomatisch kan zijn., 2

testen op syfilis met een nontreponemale test (RPR of VDRL) wordt ook aanbevolen bij de evaluatie van GUD. Biopsie maakt geen deel uit van de initiële workup, maar is een optie als de eerste workup geen etiologie openbaart.

Q: moet zij andere laboratoriumtests ondergaan?
Ja. Nucleïnezuur amplificatie testen voor gonorroe en chlamydia wordt geadviseerd. Screening op Chlamydia en gonorroe wordt aanbevolen bij jonge vrouwen (jonger dan 25 jaar) en bij oudere vrouwen met risicofactoren.,5,6 de geschiedenis van deze patiënt van een nieuwe partner samen met haar presentatie van een mogelijke nieuwe SOA diagnose geeft haar risico op chlamydia en gonorroe. HIV-tests moeten ook worden aangeboden.

Q: Welke behandeling moet zij vandaag krijgen voordat de testresultaten binnen zijn?
behandeling voor candidiasis omvat een van de vele intravaginale opties of orale therapie met fluconazol 150 mg in een enkele dosis (zie de CDC ‘ s SOA behandelingsrichtlijnen voor een lijst van alle mogelijke regimes).2 (bij deze patiënt wordt de clotrimazole 100 mg vaginale tablet gedurende zeven dagen voorgeschreven.,) Empirische behandeling voor herpes zou kunnen worden overwogen indien sterk gewenst door de patiënt, maar wordt niet aanbevolen omdat de presentatie atypisch is en de symptomen mild zijn.

empirische behandeling voor herpes zou worden aanbevolen als de klinische presentatie klassiek was voor herpes met blaasjes en ulcera.

empirische behandeling voor syfilis wordt niet aanbevolen omdat de laesies niet klassiek syfilisch voorkomen, en op basis van de huidige epidemiologie (mannen die seks hebben met mannen zijn verantwoordelijk voor 60% van de nieuwe gevallen van syfilis), heeft de vrouw een laag risico op syfilis.,7

enkele dagen later komen de labresultaten binnen. De patiënt heeft een positieve HSV-2 cultuur en een positieve HSV-2 serologie. De chlamydia, gonorroe, syfilis en HIV testen zijn allemaal negatief.

Q: Wat is uw diagnose?
de positieve HSV-2 cultuur samen met een positieve HSV-2 serologie zijn aanwijzingen voor recidiverende herpes. Het tijdsbestek voor wanneer ze herpes kreeg kan niet worden bepaald. Een negatieve HSV-2-serologie en een positieve HSV-2-cultuur zouden het bewijs zijn van een nieuwe infectie.

Q: Nu u een diagnose heeft, hoe moet u haar adviseren over herpes?,een volledige discussie over HSV-2 moet worden gestart. Informatie over HSV-2 moet het volgende omvatten: natuurlijke ziektegeschiedenis met mogelijkheid van toekomstige terugkerende episoden; medicatieopties (episodische therapie en suppressieve therapie); transmissierisico ‘ s (asymptomatische uitscheiding, onthouding tijdens uitbraken, condoomeffectiviteit, suppressieve therapie om de overdracht te verminderen); en risico op neonatale herpes.

nieuw onderzoek toont aan dat dagelijkse suppressieve therapie de overdracht met bijna 50% kan verminderen.,8 de patiënt moet worden geadviseerd over het informeren van huidige en toekomstige partners over haar HSV-2 status. Aangezien transmissie een belangrijk punt van zorg is, moet de optie van typespecifieke HSV-2-tests van haar partner worden besproken. Als haar partner positief is, is overdracht van HSV-2 geen probleem. Als hij negatief is, worden methoden aanbevolen om de overdracht te verminderen, zoals onthouding tijdens uitbraken, condooms en het overwegen van suppressieve therapie.,

dit geval toont aan dat herpes met minimale symptomen kan optreden en dat de diagnose kan worden gemist, met name wanneer er een coëxisterende vaginale infectie is. Artsen kunnen kleine uitwendige genitaliënlaesies over het hoofd zien als de patiënt ze niet aanwijst. Manifestaties van terugkerende herpes bij vrouwen kunnen variëren van meer uitgesproken vesiculaire laesies of zweren tot atypische presentaties met minimale symptomen, zoals vaginale pruritus of licht vaginaal erytheem., Een geschiedenis van terugkerende vaginale symptomen (zoals deze patiënt zelf gediagnosticeerde schimmelinfecties) moet vermoeden voor atypische herpes symptomen.Voor meer informatie over herpes, bezoek de National Network of Prevention Training Centers(NNPTC) STD Case Series online (www.stdhivtraining.org). om meer te weten te komen over soa training, ga naar de Nnptc website (www.depts.washington.edu/nnptc).

1. Eckert LO. Klinische praktijk. Acute vulvovaginitis. N Engl J Med. 2006;355: 1244-1252.

3. Guerry SL, Bauer HM, Klausner JD, et al., Aanbevelingen voor het selectieve gebruik van herpes simplex virus type 2 serologische tests. Clin Infecteert Dis. 2005;40:38-45.

4. Xu F, Sternberg MR, Kottiri BJ, et al. Trends in herpes simplex virus types 1 en 2 seroprevalentie in de Verenigde Staten. JAMA. 2006;296:964-973.

7. Centres for Disease Control and Prevention. Seksueel Overdraagbare Aandoeningen Surveillance 2004. Beschikbaar op: www.cdc.gov/std/stats/04pdf/2004SurveillanceAll.pdf. Geraadpleegd op 24 mei 2007.

vanaf het nummer van 05 juli 2007 van klinisch adviseur

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *