Hoe te diagnosticeren en te behandelen Clostridium difficile

gepubliceerd in het September 2007 nummer van de huidige Hospitalist

met 400 verschillende stammen, is Clostridium difficile bij hospitalisten bekend als de meest voorkomende oorzaak van in de gezondheidszorg verworven infectieuze diarree. Maar recente pieken in C. diff incidentie en ernst maken de infectie moeilijker te behandelen.

ons juni 2017 artikel notes Timing is alles in het voorkomen van C. diff.

Deze zomer gepubliceerde Studies toonden aan dat colitis van C. diff nu zowel vaker voorkomt als ernstiger is., Bijzonder zorgwekkend zijn onlangs geïdentificeerde nieuwe stammen die uitbraken van klinisch ernstige ziekten in Noord-Amerika en Europa hebben veroorzaakt.in een presentatie over nosocomiale infecties aan de American College of Physicians’ 2007 annual meeting, Richard P. Wenzel, MD, MSc, professor en chair of internal medicine aan de Medical College of Virginia Campus, Virginia Commonwealth University, in Richmond, Va., onderstreept bezorgdheid over de hypervirulente stammen.

” met de nieuwe C. diff stammen, heb je tot 20 keer meer toxine productie en verhoogde morbiditeit,” Dr.Wenzel zei., Hij gaf advies over het diagnosticeren en behandelen van C. diff infecties, evenals tips over infectie controle. Hij schetste ook managementstrategieën voor die patiënten die lijden aan herhaalde terugvallen en zijn het moeilijkst te behandelen.

C. diff detectie

tussen 20% en 40% van de gehospitaliseerde patiënten kan besmet zijn met C. diff, maar Dr.Wenzel wees erop dat bewijs suggereert dat tot twee derde van deze patiënten asymptomatische dragers kunnen zijn. Dat maakt routine screening met bacterieculturen onpraktisch en inefficiënt.,

als bewijs noemde hij een prospectieve studie van 271 patiënten gepubliceerd in de Feb. 10, 2000, New England Journal of Medicine. Onderzoekers toonden aan dat terwijl 14% van de proefpersonen C. diff had gekoloniseerd bij opname, 49% van die patiënten asymptomatisch was. Nog eens 17% raakte besmet tijdens het ziekenhuis, maar 40% van die patiënten bleef ook asymptomatisch.

dientengevolge heeft screening alleen zin als patiënten symptomen beginnen te ontwikkelen, zoals diarree. Voor deze patiënten, adviseerde Dr. Wenzel toxineanalyses, die gevoeliger zijn dan meer algemeen gebruikte immunoassays.,

(voor meer informatie over verschillende C. diff presentaties, zie “The telltale symptoms of C. difficile: an overview.”)

a one-two punch

De meeste C. diff-infecties komen voor tijdens of na antimicrobiële therapie. Die therapie verstoort de normale darmflora van de dikke darm, waardoor de infectie greep krijgt. Dr. Wenzel merkte op dat fluorochinolonen, vaak gebruikt voor de behandeling van buiten de gemeenschap verworven pneumonie, gekoppeld zijn aan de toenemende incidentie van C. diff.

de bacteriën reproduceren zich in de darm, waar ze toxinen A en B afgeven., Toxine A verstoort de mucosale cel hechting aan het keldermembraan, beschadiging van de schurftige tips en het veroorzaken van vasculaire permeabiliteit en bloeden. Toxine B, dat 1000 keer krachtiger is dan toxine A, veroorzaakt specifiek apoptose.

samen stimuleren de twee toxinen een pro-inflammatoire respons, waardoor een enorme instroom van destructieve witte bloedcellen ontstaat. Dat leidt tot colitis, pseudomembraanvorming en waterige diarree.

een hypervirulente stam van C., diff, aangewezen Noord-Amerikaanse pulsed-field gelelektroforese type 1 (NAP 1), heeft uitbraken veroorzaakt in Canada en heeft een viervoudige toename incidentie in Quebec. NAP 1 heeft 16 keer meer toxine A en 23 keer meer toxine B dan andere bekende stammen. Het wordt geassocieerd met meer ernstige symptomen, waaronder giftige megacolon, septische shock en de noodzaak voor colectomie, die is gekoppeld aan een 40% sterftecijfer.

een in de LGO gepubliceerde studie., 25, 2005, Canadian Medical Association Journal toonde aan dat de kans op mortaliteit onder patiënten met de NAP 1 stam 23% na 30 dagen en 37% na 12 maanden was.

behandelingsstrategieën

om infectie te beheersen, adviseerde Dr. Wenzel te stoppen met het antibioticum waarvan wordt aangenomen dat het de darmflora verstoort (indien mogelijk), de vocht-en elektrolytenbalans corrigeert en antiperistaltica vermijdt.

voor asymptomatische dragers of patiënten met antibiotica-geassocieerde diarree zijn antibiotica voor target C. diff niet nodig. “Dit zal meestal vanzelf oplossen,” Dr., Wenzel wees erop.

voor colitis geassocieerd met antibiotica bevelen richtlijnen over het algemeen metronidazol aan omdat dit de minst dure optie is. “In klinische proeven, voor het grootste deel, “Dr.Wenzel zei,” metronidazol en vancomycine zijn even effectief geweest.”

maar hij merkte ook op dat gegevens suggereren dat voor ernstigere symptomen, zoals pseudomembraneuze colitis of fulminante colitis, vancomycine een effectiever geneesmiddel is. Als bewijs wees hij op twee studies, beide gepubliceerd in de 1 juni 2005, klinische infectieziekten., Eén vertoonde een terugvalpercentage van 22% met metronidazol, terwijl een andere toonde dat de slechte respons op het medicijn was toegenomen van 10% naar 26% in 10 jaar.

Dr. Wenzel zei dat alternatieven voor zowel metronidazol als vancomycine de volgende zijn:

  • Bactriacine 25.000 U 4x/dag
  • fusidinezuur 500 mg 3x/dag
  • teicoplanine 400 mg 2x/dag
  • Nitazoxanide 500 mg 2x/dag
  • Tolevameer 3 gm/dag

managing recidief

tien procent tot 25% van C., diff patiënten recidief binnen weken na stopzetting van de behandeling; oudere patiënten die na de eerste behandeling worden blootgesteld aan extra antibiotica en die lage serum antilichaamspiegels hebben, hebben recidief-of herinfectie-percentages van 50%.

“Dit is niet het resultaat van antibioticaresistentie,” zei Dr.Wenzel. In plaats daarvan, colon diverticula lijken te zijn een factor, met bacteriën verbergen in de diverticula buiten het bereik van antibiotica. De helft van alle recidieven is het resultaat van nieuwe stammen die patiënten verwerven in het ziekenhuis of een verpleeghuis.

bij een recidief, Dr., Wenzel stelde het volgende regime met 125 mg vancomycine oraal:

  • Week 1: 4 x/dag
  • Week 2: 2 x/dag
  • Week 3: 1 x per dag
  • Week 4: om de andere dag
  • Week 5: elke derde dag

Dit regime kunnen de sporen ontkiemen en de daaruit voortvloeiende gegroeid organismen worden gedood door de antibiotica. Als de infectie aanhoudt, stelde Dr. Wenzel voor om 250 mg doses Saccharomyces boulardii, die proteasen afscheiden die het toxine afbreken, toe te voegen aan vancomycine therapie. (Lactobacillus kan een soortgelijk effect hebben).,

hij voegde eraan toe dat het gebruik van een anionbinder, rifaximine of intraveneus immunoglobuline (IVIG) met vancomycine, of het overschakelen op een totaal ander antibioticum, ook zou kunnen werken.

Als u de NAP 1 C. diff-stam tegenkomt, moet vancomycine uw eerstelijnsgeneesmiddel zijn. Dr. Wenzel aanbevolen behandeling met overal 125 mg PO vancomycine vier keer per dag tot 500 mg vier keer per dag, afhankelijk van de ernst.

voor patiënten met meervoudige recidieven adviseerde hij om een wekelijkse dosis van 10 tot 20 gram IVIG toe te voegen om de antilichaamspiegels te verhogen. Waarom IVIG?, “Het blijkt dat mensen die meer kans op een tweede, derde of vierde terugval hebben
lage antilichaamtiters voor de toxines,” zei hij.

als patiënten niet kunnen slikken, stelde hij een nasogastrische buis voor om het geneesmiddel in de darm te spoelen, waarbij hij opmerkte dat klysma ‘ s ook zijn gebruikt.

“onthoud dat een IV nutteloos is,” wees hij erop. “Het gaat niet in de darmen in de niveaus die je wilt.”

en als je te maken hebt met een zeer zieke patiënt, “de hoge doses van PO vancomycine en IVIG zijn redelijk,” voegde hij eraan toe. “We proberen levens te redden.,”

Infectiepreventie

volgens Dr. Wenzel zijn de volgende infectiebestrijdingsmaatregelen vereist bij de behandeling van C. diff:

● isoleer de patiënt in een eenpersoonskamer met een eigen badkamer.● zorg ervoor dat iedereen die de kamer binnenkomt, gekleed is en handschoenen draagt.● regelmatig handen wassen met water en zeep is een must. “Alcohol is niet effectief, omdat het de sporen niet zal doden,” zei Dr.Wenzel. “Je moet mechanisch uit je handen.”
● reinig oppervlakken met een 1: 10-bleekoplossing. “Het is echt belangrijk dat het huishouden betrokken raken,” zei hij., “We moeten patiënten ook laten weten dat als ze naar huis gaan, het schoonhouden van de omgeving erg belangrijk is.”
● vermijd rectale thermometers.

In de toekomst, zei Dr.Wenzel, is er hoop dat er een vaccin kan zijn voor patiënten met een hoog risico. “In de tussentijd,” concludeerde hij, ” moeten we vertrouwen op medicamenteuze therapie en volhardende handwas-en desinfectietechnieken.Yasmine Iqbal is een freelance schrijfster uit Wallingford, Pa., die gespecialiseerd is in de gezondheidszorg.

de veelzeggende symptomen van C., difficile: een overzicht

● antibiotica-geassocieerde diarree: patiënten hebben meestal drie tot vier stoelgang per dag, maar dit verdwijnt meestal zonder behandeling.

● colitis geassocieerd met antibiotica: patiënten hebben vijf tot 15 stoelgang per dag, lage koorts en enige dehydratie.

● pseudomembraneuze colitis: de pseudomembrane verschijnt als een dikke darmwand op de GI-serie CT.

● fulminante colitis: dit gaat gepaard met ernstige diarree, een zeer hoog aantal witte bloedcellen, een leukemoïde reactie van 40.000, perforatie en megacolon., Patiënten in dit stadium hebben vaak een sterftecijfer van 40% tot 50%, maar deskundigen schatten dat minder dan 1% van de patiënten dit stadium van ernst ervaren.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *