Achalasia Treatment & Management

vanwege uitstekende resultaten, een kort verblijf in het ziekenhuis en een snelle hersteltijd wordt de primaire behandeling door velen beschouwd als een laparoscopische Heller myotomie en partiële fundoplicatie. In de ervaring van de auteur en in de ervaring van vele auteurs, biedt deze behandeling een fijn evenwicht in het verlichten van symptomen van dysfagie door het uitvoeren van de myotomie en in het voorkomen van gastro-oesofageale reflux door het toevoegen van een gedeeltelijke wrap., Een prospectieve, gerandomiseerde studie van Vanderbilt University gaf aan dat er beduidend minder risico van postoperatieve reflux na een Heller myotomy plus een gedeeltelijke fundoplication dan er na een Heller myotomy alleen is. De auteurs van deze studie toonden ook aan dat bij patiënten met achalasie, het toevoegen van een gedeeltelijke fundoplicatie niet alleen effectiever is in het voorkomen van postoperatieve reflux, maar ook rendabeler is in een tijdshorizon van 10 jaar.,

een gedeeltelijke fundoplicatie die aan de myotomie wordt toegevoegd, levert betere functionele resultaten op in vergelijking met een totale fundoplicatie, met een lager risico op aanhoudende of terugkerende dysfagie. Onlangs vond een multicenter, gerandomiseerde gecontroleerde studie die partial anterior (Dor) vergeleek met partial posterior (Toupet) fundoplication geen significante verschillen in termen van postoperatieve incidentie van gastro-oesofageale reflux. In de huidige praktijk, wordt een gedeeltelijke anterieure fundoplicatie vaker uitgevoerd aangezien het eenvoudiger is uit te voeren en de blootgestelde slokdarm mucosa behandelt.,

in de Europese Achalasiestudie was behandeling met pneumatische dilatatie of laparoscopische Heller myotomie succesvol bij een hoger percentage patiënten met type II achalasie dan bij patiënten met de type I of III vorm van de ziekte. Hoewel het succespercentage voor beide benaderingen bij type II achalasie hoog was, was het succespercentage significant hoger in de groep die met pneumatische dilatatie werd behandeld. Echter, terugval is gebruikelijk na pneumatische dilatatie. Voor goede resultaten op lange termijn zijn nauwgezette follow-up en herhaalde verwijding vereist.,

minimaal invasieve chirurgie voor achalasie wordt uitgevoerd onder algehele narcose met behulp van 5 trocars. Een gecontroleerde verdeling van de spiervezels (myotomie) van de onderste slokdarm (5 cm) en de proximale maag (1,5 cm) wordt uitgevoerd, gevolgd door een gedeeltelijke fundoplicatie om reflux te voorkomen. Zie onderstaande afbeeldingen.

Heller myotomie met een lengte van 1,5 cm op de maagwand.
Dor fundoplicatie, linker rij hechtingen (na deling van korte maagvaten).,
voltooide fundoplicatie.

patiënten blijven 24-48 uur in het ziekenhuis en keren na ongeveer 2 weken terug naar normale activiteiten.

de operatie verlicht de symptomen bij 85-95% van de patiënten en de incidentie van postoperatieve reflux is ongeveer 20%.

bij patiënten bij wie een operatie faalt, kunnen zij eerst worden behandeld met een endoscopische dilatatie., Als dit niet lukt, kan een tweede operatie (uitbreiding van de vorige myotomie op de voorste maagwand) worden geprobeerd zodra de oorzaak van het falen is geïdentificeerd met beeldvormingsstudies. Het laatste redmiddel is om chirurgisch verwijderen van de slokdarm (dwz, slokdarmoperatie).

behandelingsopties variëren voor patiënten met verschillende mate van ernst van de ziekte. Een studie door Reynoso et al suggereert dat onder gehospitaliseerde patiënten met lichte/matige ernst van de ziekte, laparoscopische myotomie voor achalasia vergelijkbare of betere resultaten dan slokdarm dilatatie toonde., Voor ernstige / extreme ernst van de ziekte vertoonde dilatatie een vergelijkbaar of beter profiel voor gehospitaliseerde patiënten met achalasie.

Oesofagectomie was de standaardbehandeling bij patiënten met achalasie en een duidelijk verwijde of sigmoid-vormige slokdarm, waarbij Heller myotomie in dergelijke gevallen niet effectief werd geacht., Echter, in een studie door Sweet en collega ‘ s van 113 patiënten met achalasie, meldden de onderzoekers dat (1) in de meeste patiënten van de studie, zelfs die met achalasie en een verwijde slokdarm, een laparoscopische Heller myotomy verlicht dysfagie; (2) extra behandeling nodig was in ongeveer 20% van de patiënten; en (3) op het einde, 90% van de patiënten had bereikt goed slikken vermogen. Slokdarmoperatie was bij geen van de patiënten nodig om klinisch adequaat te kunnen slikken.,

Cowgill et al rapporteerden resultaten bij 47 patiënten meer dan 10 jaar na laparoscopische Heller myotomie voor achalasie. Ze vonden dat opmerkelijke complicaties zelden waren na de procedure en dat er geen perioperatieve sterfgevallen waren opgetreden. Een patiënt onderging een tweede myotomie 5 jaar na de eerste, als gevolg van symptoom recidief. Er waren 33 overlevende patiënten op het moment van de studie; de auteurs meldden dat de andere patiënten overleden aan oorzaken die geen verband houden met myotomie., Met behulp van een Likert-schaal en een Wilcoxon matched-pairs-test om de symptomen van patiënten voor en na laparoscopische myotomie te beoordelen, vonden Cowgill et al significante postchirurgische dalingen in de frequentie en ernstscores voor dysfagie, pijn op de borst, braken, regurgitatie, verstikking en brandend maagzuur. Zij concludeerden dat ” de symptomen van achalasie duurzaam worden verbeterd door laparoscopische Heller myotomy tijdens follow-up evaluatie op lange termijn.,”

vergeleken met pneumatische dilatatie wordt laparoscopische Heller myotomie geassocieerd met betere resultaten in termen van dysfagieverbetering en postoperatieve gastro-oesofageale refluxpercentages, met een significant lager risico op re-interventie. Hoewel de resultaten bij een korte follow-up vergelijkbaar zijn, toont langdurige follow-up aan dat de meeste patiënten na de operatie asymptomatisch zijn, vergeleken met slechts 50% van de patiënten, zelfs na meerdere pneumatische dilataties.,

verschillende studies hebben betere resultaten aangetoond na laparoscopische Heller myotomie dan pneumatische dilatatie bij patiënten jonger dan 40 jaar. Bovendien kan eerdere endoscopische behandeling, zoals botulinetoxine-injectie of pneumatische dilatatie, de klinische uitkomst van laparoscopische Heller myotomie in gevaar brengen. Hogere intraoperatieve complicaties en slechtere resultaten op lange termijn na laparoscopische Heller myotomie zijn gemeld bij verschillende series patiënten die eerder werden behandeld met endoscopische behandelingen., Deze bevindingen kunnen worden gerelateerd aan littekenweefsel op het niveau van de gastro-oesofageale kruising, die chirurgische dissectie van de anatomische vliegtuigen veel moeilijker maakt.

in 2011 rapporteerden Boeckxstaens et al de resultaten van een multicenter, gerandomiseerd onderzoek waarin pneumatische dilatatie (95 patiënten) werd vergeleken met laparoscopische Heller myotomie met Dor fundoplicatie (106 patiënten) voor onbehandelde oesofageale achalasie. De perforatiesnelheid tijdens pneumatische dilatatie en laparoscopische Heller myotomie was respectievelijk 4% en 12%., Therapeutisch succes werd gedefinieerd als een daling van de Eckardt-score onder de 3. Het onderzoek toonde vergelijkbare succespercentages na laparoscopische Heller myotomie (90%) en pneumatische dilatatie (86%) over een follow-up periode van 2 jaar.hoewel pneumatische dilatatie in de jaren tachtig werd beschouwd als de belangrijkste behandelingsmodaliteit voor patiënten met achalasie, waarbij chirurgie een secundaire rol speelde in geval van falen van de dilatatie, dient in de huidige praktijk pneumatische dilatatie te worden gereserveerd voor wanneer er geen chirurgische expertise beschikbaar is en voor de behandeling van recidiverende dysfagie na myotomie.,

Eén studie heeft slechts in een retrospectieve MODEGEDICHT en laparoscopische Heller myotomie vergeleken. Achttien patiënten die gedicht ondergaan werden vergeleken op een niet-gerandomiseerde manier met 55 patiënten behandeld door laparoscopische Heller myotomy. Er werden geen verschillen waargenomen in termen van de duur van de myotomie, het aantal complicaties en de duur van het verblijf in het ziekenhuis. Veress naald decompressie van het pneumoperitoneum was intraoperatief nodig bij 7 (39%) patiënten die gedicht ondergingen. Behandelingssucces (Eckardt-score ≤3) Na POEM werd bereikt bij 16 (89%) patiënten bij een mediane follow-up van 6 maanden., Zes weken na gedicht, routine follow-up manometrie en getimed-oesophagram toonde normalisatie van slokdarm junctie druk en contrast kolom hoogten.

alleen lange termijn follow-up en prospectieve studies die gedicht vergelijken met laparoscopische Heller myotomie en fundoplicatie zullen de rol van deze nieuwe techniek in de behandeling van oesofageale achalasie bepalen.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *