Hvordan til å diagnostisere og behandle Clostridium difficile

Publisert i September 2007 utgave av Dagens Hospitalist

Med 400 forskjellige stammer, Clostridium difficile er godt kjent for å hospitalists som den vanligste årsaken til helse-ervervet av smittsomme diaré. Men de siste toppene i C. diff insidens og alvorlighetsgrad, er noe som gjør at infeksjonen mer vanskelig å behandle.

Vår juni 2017 artikkel notater Timing er alt i forebygging av C. diff.

Studier publisert i sommer fant ut at C. diff kolitt er nå både vanligere og mer alvorlig., Særlig bekymringsfullt er nylig identifisert nye stammer som har forårsaket utbrudd av klinisk alvorlig sykdom i Nord-Amerika og Europa.

I en presentasjon på nosokomiale infeksjoner ved the American College of Physicians’ 2007 annual meeting, Richard P. Wenzel, MD, MSc, professor og leder av interne medisin ved Medical College of Virginia Campus, Virginia Commonwealth University i Richmond, Va., understreket bekymringer om hypervirulent stammer.

«Med den nye C. diff stammer, har du opp til 20 ganger mer toksin produksjon og økt sykelighet,» Dr. Wenzel sa., Han ga råd om hvordan å diagnostisere og behandle C. diff infeksjoner, samt tips på infeksjon kontroll. Han har også skissert management strategier for de pasienter som lider gjenta tilbakefall og er den som er vanskeligst å behandle.

C. diff deteksjon

Mellom 20% og 40% av innlagte pasienter kan være infisert med C. diff, men Dr. Wenzel pekt ut som tyder på at opptil to tredjedeler av disse pasientene kan være asymptomatiske bærere. Som gjør rutinemessig screening med bakteriekulturer som er uhensiktsmessige og ineffektive.,

Som bevis, er han sitert en prospektiv studie av 271 pasienter publisert i Februar. 10, 2000, New England Journal of Medicine. Forskere viste at mens 14% av pasientene hadde kolonisert C. diff på opptak, 49% av de pasientene var asymptomatiske. En ytterligere 17% ble smittet mens du er innlagt på sykehus, men 40% av disse pasientene vært asymptomatiske som godt.

Som et resultat, screening får mening bare hvis pasientene begynner å utvikle symptomer, slik som diaré. For disse pasientene, Dr. Wenzel anbefalt toksin-analyser, som er mer følsomme enn mer vanlig immunoanalyser.,

(For mer om ulike C. diff-presentasjoner, se «vanlige symptomer av C. difficile: en oversikt.»)

En one-two punch

de Fleste C. diff infeksjoner oppstå under eller etter antimikrobiell behandling. Som terapi forstyrrer den normale enteric flora av tykktarmen, slik at infeksjonen å ta tak. Dr. Wenzel bemerket at fluorokinoloner, som vanligvis brukes til å behandle samfunnet-lungebetennelse ervervet, er knyttet til den økende forekomsten av C. diff.

bakterier formerer seg i tarmen, hvor de slipper giftstoffer A og B., Toksin En virkning på slimhinnene celle tilslutning til basalmembran, skade villous tips og forårsaker vaskulær permeabilitet og blødning. Toksin B, som er 1000 ganger mer potent enn toksin A, spesielt induserer apoptosis.

Sammen, de to giftstoffer stimulere til en proinflammatory svar, forårsaker en stor tilstrømning av destruktive hvite blodceller. Som fører til kolitt, pseudomembrane dannelse og vandig diaré.

En hypervirulent belastningen C., diff, utpekt Nord-American pulsed-felt gel elektroforese, type 1 (NAP-1), har forårsaket utbrudd i Canada og har vist en fire-fold økning forekomsten i Quebec. LUR 1 har 16 ganger mer toksin A og 23 ganger mer toksin B enn andre kjente stammer. Det er forbundet med mer alvorlige symptomer, inkludert toksisk megakolon, septisk sjokk og behovet for colectomy, som er knyttet til en 40% dødelighet.

En studie publisert i Okt., 25, 2005, Canadian Medical Association Journal viste at sannsynligheten for dødelighet blant pasienter med LUR 1 belastningen var 23% etter 30 dager og 37% etter 12 måneder.

Behandling strategier

for Å behandle infeksjonen, Dr. Wenzel anbefales seponering av antibiotika tenkt å være å forstyrre enteric flora (hvis mulig), utbedring av væske og elektrolytt balanse, og å unngå antiperistaltics.

For asymptomatiske bærere eller pasienter med antibiotika-assosiert diaré, antibiotika for å målrette C. diff er ikke nødvendig. «Dette vil vanligvis løse på egen hånd,» Dr., Wenzel påpekt.

For antibiotika-assosiert kolitt, retningslinjer anbefaler generelt metronidazole fordi det er den minst kostbare alternativet. «I kliniske studier, for det meste,» Dr. Wenzel sa, «metronidazol og vancomycin har vært like effektive.»

Men han bemerket også at data som tyder på at for mer alvorlige symptomer, slik som pseudomembranous kolitt eller fulminant kolitt, vankomycin er et mer effektivt legemiddel. Som bevis, han pekte på to studier, begge publisert i juni 1, 2005, Klinisk Smittsomme Sykdommer., En viste en 22% tilbakefall med metronidazol, mens en annen viste at dårlig respons til stoffet hadde økt fra 10% til 26% i 10 år.

Dr. Wenzel sa at alternativer til både metronidazole og vankomycin, inkluderer følgende:

  • Bactriacin 25,000 U 4x/dag
  • Fusidic syre 500 mg 3x/dagen
  • Teicoplanin 400 mg 2x/dagen
  • Nitazoxanide 500 mg 2x/dagen
  • Tolevamer 3 gm/dag

Administrere tilbakefall

Ti prosent til 25% av C., diff pasienter tilbakefall innen få uker etter seponering av behandling, eldre pasienter som er utsatt for ekstra antibiotika etter første behandling, og som har lave serum antistoff nivåer har tilbakefall eller re-infeksjon priser på 50%.

«Dette er ikke et resultat av antibiotika resistens,» sa Dr. Wenzel. Snarere, kolon diverticula synes å være en faktor, med bakterier gjemmer seg i diverticula ut av rekkevidde av antibiotika. Halvparten av alle residiv er resultatet av nye stammer som pasienter få i sykehus eller sykehjem.

For et tilbakefall, Dr., Wenzel foreslått følgende regime med 125 mg oral vankomycin:

  • Uke 1: 4 x/dag
  • Uke 2: 2 x/dag
  • Uke 3: 1 x/dag
  • Uke 4: annen hver dag
  • Uke 5: hver tredje dag

Denne diett gjør at den sporer å spire og den resulterende vokst organismer for å bli drept av antibiotika. Hvis infeksjonen vedvarer, Dr. Wenzel foreslått å legge til 250 mg doser av Saccharomyces boulardii, som utsondre proteases som bryter opp giften, for å vancomycin terapi. (Lactobacillus kan ha en lignende effekt).,

Han la til at det å bruke et anion perm, rifaximin, eller intravenøs immunglobulin (IVIG) med vankomycin, eller bytte til en annen antibiotika helt, kanskje også fungere.

Hvis du kjører over NAP 1 C. diff belastning, vankomycin bør være ditt første-linje stoffet. Dr. Wenzel anbefales behandling med hvor som helst fra 125 mg PO vancomycin-fire ganger om dagen til 500 mg fire ganger daglig, avhengig av alvorlighetsgrad.

For pasienter med flere tilbakefall, som han anbefalte å legge til en ukentlig dose av 10 til 20 gram IVIG å heve antistoff nivåer. Hvorfor IVIG?, «Det viser seg at folk som er mer sannsynlig å ha andre, tredje eller fjerde tilbakefall har
lav antistoff for giftstoffer,» sa han.

Hvis pasienter som ikke kan svelge, foreslo han en nesesonde å skylle stoffet inn i tarmen, og understreker at klyster har også vært brukt.

«Husk at en IV er ubrukelig,» påpekte han. «Det er ikke til å komme inn i tarmen i nivåer som du vil ha det.»

når du arbeider med en svært syk pasient, «de høye doser av PO vancomycin og IVIG er rimelige,» la han til. «Vi prøver å redde liv.,»

Infeksjon forebygging

Ifølge Dr. Wenzel, følgende infeksjon kontroll tiltak som er nødvendige når du arbeider med C. diff:

● Isolere pasienten i et enkelt rom med eget bad.
● sørg for at alle som kommer inn i rommet er gowned og hansker.
● Hyppig håndvask med såpe og vann er et must. «Alkohol er ineffektiv, fordi det ikke vil drepe sporer,» Dr. Wenzel sa. «Du trenger en mekanisk få av dine hender.»
● Rengjør overflatene med en 1:10 blekemiddel. «Det er veldig viktig at rengjøring blir involvert,» sa han., «Vi har også å la pasienter vet at hvis de kommer hjem, kan holde miljøet rent, er svært viktig.»
● Unngå rektal termometre.

I fremtiden, Dr. Wenzel sa, det er håp om at det kan være en vaksine for høy-risiko pasienter. «I mellomtiden,» konkluderte han med at «vi trenger å stole på medikamentell behandling og assiduous håndvask og desinfeksjon teknikker.»

Yasmine Iqbal er en frilans skribent basert i Wallingford, Pa., som spesialiserer seg i helsevesenet.

Den vanlige symptomer på C., vanskelig: en oversikt

● Antibiotika-assosiert diaré: Pasientene har vanligvis tre til fire avføring en dag, men dette løser som regel uten behandling.

● Antibiotika-assosiert kolitt: Pasienter har fem til 15 avføring en dag, lav-grade feber, og noen dehydrering.

● Pseudomembranous kolitt: Den pseudomembrane viser seg som en tykk colonic veggen på å GI serien CT.

● Fulminant kolitt: Dette er forbundet med alvorlig diaré, et svært høyt antall hvite blodlegemer, en leukemoid reaksjon på 40.000, perforering og megakolon., Pasienter i denne fasen ofte har en dødelighet på 40% til 50%, men eksperter anslår at mindre enn 1% av pasientene opplever dette stadiet av alvorlighetsgrad.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *