Er dette mer enn bare en gjær infeksjon?

To lesjoner på pasientens kjønnsleppene vekke mistanke om et annet problem. En STD ekspert spor ned en diagnose andre klinikere kan gå glipp av.

Dette er den tredje av en tredelt serie om seksuelt overførbare infeksjoner. Den forrige avdrag dukket opp i Mai og juni problemer.

En 32-år gammel kvinne presenterer med klager av vaginal utflod, ubehag, og kløe av to dagers varighet. I det siste året har hun hatt tre gjær infeksjoner, som hun self-behandlet, med god respons. Hun rapporterer ingen andre symptomer., Hennes menstruasjon er vanlig, med den siste menstruasjon (LMP) to uker før. Hun hadde en normal celleprøve på sitt årlige besøk for seks måneder siden.

Når hun var 20, hun hadde klamydia, men har ikke hatt noen andre seksuelt overførbare sykdommer (Kjønnssykdommer). Hun rapporterer fem livstids seksualpartnere, og har vært med hennes nye partner én måned. De bruker kondom «mesteparten av tiden» for vaginal sex. Hennes partner er asymptomatiske.

Fortsett å Lese

Hennes ytre genitalia er vist i Figur 1., På spekulum eksamen, vaginal slimhinnene er kjent for å være litt erythematous og en hvit cheesy utslipp er funnet. Livmorhalsen virker normalt, uten lesjoner eller utslipp. En vattpinne test av livmorhalsen er negative, og ingen friability er angitt. En bimanual eksamen er normal, med ingen livmorhalsen bevegelse ømhet. Normal størrelse livmoren er nontender, med ingen massene, og normal adnexa. Det er ingen inguinal lymfadenopati.

Q:Er en mikroskopisk vurdering av hennes utflod som er nødvendig for å stille en diagnose?
Ja., Selv om hennes eksamen avslører en cheesy hvit utflod som er den klassiske presentasjonen av candidiasis, det er viktig å utføre statistiske tester i laboratorium for å gjøre en nøyaktig diagnose. Trichomoniasis og bakteriell vaginosis (BV) også til stede med utflod og sensitivitet og spesifisitet av symptomer pluss eksamen funn er ikke tilstrekkelig for diagnosen.1 en Annen vurdering er at co-infeksjoner kan oppstå. En fullstendig evaluering av utflod omfatter pH, amin eim test (positiv i BV og ofte i trichomoniasis), fysiologisk saltvann, og KOH mikroskopi.,

lab-resultater for vaginal utflod viser følgende: pH er 4.0, amin eim testen er negativ, vanlig saltvann og KOH mikroskopi avsløre mange spirende gjær og pseudohyphae. Noen WBCs er til stede. Ingen anelse celler eller trichomonads er sett.

Q:Hva er diagnosen?
Hun har candidiasis. Typiske symptomer på candidiasis er tykk, hvit, curdlike utslipp med vulvar kløe, irritasjon, og av og til dysuri. Utflod vurdering funn av candidiasis inkluderer normal pH (<4.,5) med pseudohyphae og/eller spirende gjær på KOH eller saltvann wet mount. WBCs er også ofte å finne på mikroskopi.

Q:Er det noe på eksamen som gjør at du mistenkelig på et annet problem?
Mens pasienten ikke har candidiasis, en nøye inspeksjon avdekker en liten crusted lesjon på venstre labia majora og en liten grunne sår på venstre labia minora (Figur 1). Vulvar tegn på candidiasis inkluderer ødem og/eller erytem, sprekker, excoriations og/eller av og til erythematous «satellitt» papule lesjoner. Diffuse vaginal erosjoner kan også oppstå hos kvinner med candidiasis., Denne pasienten er funnene er ikke typisk for candidal infeksjon, og burde heve bekymring for en uavhengig etiologi.

Q:Hva er din forskjellsbehandling av disse lesjonene?
Det er sannsynlig at både lesjoner magesår, som vises delvis grodd. Differensial for genital magesår sykdom (GUD) er bredt og inkluderer STD og ikke-STD etiologies. Genital herpes og syfilis er mer vanlige STD etiologies av GUD i Usa, chancroid, lymphogranuloma venereum, granulom inguinale, og akutt HIV-infeksjon er mindre vanlige årsaker., Ikke-STD årsaker inkluderer psoriasis, traumer, Reiters syndrom, Behçet syndrom, fast stoff utbrudd, og skabb.

Q:Hva laboratorie testing skal gjøres?
Direkte virologic testing av åpne lesjon med herpes virus kultur er anbefalt. Herpes kultur testing har variabel følsomhet og er mye mindre sensitiv i healing og tilbakevendende lesjoner.

En mer sensitiv polymerase chain reaction testen kan også brukes, men det er en kostbar metode for å oppdage virus og er ikke en FDA-godkjent for genital prøver.,2Since det er begrenset til direkte virologic testing, type-spesifikke glykoprotein G (gG) serologiske tester for HSV-2 er også anbefalt.3 Det er flere FDA-godkjent gG type-spesifikke testen alternativer: HerpesSelect-2 enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) Immunglobulin G (IgG), og HerpesSelect-2 Immunoblot IgG, både fra Fokus Teknologier; HSV-2 ELISA, fra Trinity Biotech, og to point-of-care-analyser, Biokit HSV-2 fra Biokit og SureVue HSV-2 fra Fisher Scientific., Disse testene har alle høy spesifisitet (≥96%), mens følsomheten varierer fra 80% til 98%, med falskt negative resultater er mer sannsynlig i begynnelsen av primær infeksjon.2

Eldre analyser som ikke er i stand til å nøyaktig skille mellom HSV-1 og HSV-2 er ikke anbefalt, eller er type-spesifikke HSV-1 serologiske tester, på grunn av sin begrensede nytte. Orolabial herpes forårsaket av HSV-1 er svært vanlig; seroprevalence av HSV-1 er estimert til 58% blant 14 – 49-åringer.4 de Fleste pasienter med en positiv HSV-1 serologi har oral infeksjon, noe som kan være symptomatisk eller asymptomatiske., 2

Testing for syfilis med en nontreponemal test (RPR eller VDRL) er også anbefalt i evalueringen av GUD. Biopsi er ikke en del av den innledende workup men er et alternativ hvis det forste workup ikke avslører en etiologi.

Q:Skal hun ha noen andre laboratorie testing?
Ja. Nucleic acid amplification testing for gonoré og klamydia anbefales. Klamydia og gonoré screening er anbefalt i unge kvinner (yngre enn 25 år) og eldre kvinner med risikofaktorer.,5,6 Denne pasientens historie med en ny partner sammen med sin presentasjon av en mulig ny STD diagnosen indikerer hennes risiko for klamydia og gonoré. HIV-testing også bør tilbys.

Q:Hva bør behandlingen hun får i dag, før testresultatene er i?
Behandling for candidiasis inkluderer ett av mange intravaginal valg eller muntlig behandling med fluconazole 150 mg i en enkelt dose (se CDC ‘ s STD behandling retningslinjer for en liste over alle mulige regimer).2 (I denne pasienten, den clotrimazole 100-mg tablett vaginal for syv dager er foreskrevet.,) Empiric behandling for herpes kunne bli vurdert om sterkt ønsket av pasienten, men er ikke anbefalt siden presentasjonen er atypisk og symptomene er milde.

Empiric behandling for herpes ville bli anbefalt hvis den kliniske presentasjonen var klassisk for herpes med blemmer og sår.

Empiric behandling for syfilis er ikke anbefalt siden lesjoner er ikke klassisk syfilitisk-vises, og basert på gjeldende epidemiologi (menn som har sex med menn står for 60% av nye syfilis tilfeller), kvinnen er liten risiko for syfilis.,7

Et par dager senere, lab-resultatene kommer. Pasienten har en positiv HSV-2 kultur og positiv HSV-2 serologi. Den klamydia, gonoré, syfilis og HIV-tester er alle negative.

Q:Hva er din diagnose?
Den positive HSV-2 kultur sammen med en positiv HSV-2 serologi er bevis av tilbakevendende herpes. Tidsrammen for når hun kjøpte herpes kan ikke bestemmes. Negative HSV-2 serologi og en positiv HSV-2 kultur ville være tegn på en ny infeksjon.

Q:Nå som du har en diagnose hvordan bør du råd henne om herpes?,
En fullstendig diskusjon om HSV-2 skal være igangsatt. Informasjon om HSV-2 bør inneholde følgende: natural history av sykdom, med mulighet for fremtidig tilbakevendende episoder; medication valg (episodisk terapi og undertrykkende terapi); overføring risiko (asymptomatiske shedding, avholdenhet under utbrudd, kondom effektivitet, undertrykkende terapi for å redusere overføring), og risiko for neonatal herpes.

Ny forskning viser at daglig undertrykkende terapi kan redusere overføring av nesten 50%.,8 pasienten bør bli bedt om å informere nåværende og fremtidige samarbeidspartnere som til henne HSV-2-status. Siden overføringen er en betydelig bekymring for muligheten til type-spesifikke HSV-2 testing av hennes partner skal bli diskutert. Hvis hennes partner er positiv, overføring av HSV-2 er ikke en bekymring. Hvis han er negativ, metoder for å redusere overføring, for eksempel rusfrihet under utbrudd, kondomer, og hensynet til undertrykkende terapi anbefales.,

Dette tilfellet viser at herpes kan presentere med minimale symptomer og at diagnosen kan være savnet, spesielt når det er coexisting vaginal infeksjon. Klinikere kan overse små ytre genitalia lesjoner hvis pasienten ikke peke dem ut. Manifestasjoner av tilbakevendende herpes hos kvinner kan variere fra mer uttalt vesicular lesjoner eller magesår å atypisk presentasjoner med minimale symptomer, slik som vaginal kløe eller liten vaginal erytem., En historie av tilbakevendende vaginal symptomer (for eksempel denne pasienten selv-diagnostisert gjær infeksjoner) bør vekke mistanke om atypisk herpes symptomer.For mer informasjon om herpes, kan du besøke det Nasjonale Nettverket av Forebyggende Trening Sentre (NNPTC) STD Tilfelle Serien online(www.stdhivtraining.org). For å finne ut om STD trening, gå til NNPTC nettsted (www.depts.washington.edu/nnptc).

1. Eckert LO. Klinisk praksis. Akutt vulvovaginitis. N Engl J Med. 2006;355: 1244-1252.

3. Guerry SL, Bauer HM, Klausner JD, et al., Anbefalinger for selektiv bruk av herpes simplex virus type 2 serologiske tester. Clin Infisere Dis. 2005;40:38-45.

4. Xu F, Sternberg MR, Kottiri BJ, et al. Trender i herpes simplex virus typene 1 og 2 seroprevalence i Usa. JAMA. 2006;296:964-973.

7. Centers for Sykdom Kontroll og Forebygging. Seksuelt Overførbar Sykdom Overvåking 2004. Tilgjengelig på: www.cdc.gov/std/stats/04pdf/2004SurveillanceAll.pdf. Tilgjengelig 24. Mai, 2007.

Fra juli 05, 2007 Utgaven av Klinisk Rådgiver

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *