Ist das mehr als nur eine Hefeinfektion?

Zwei Läsionen an den Schamlippen des Patienten wecken den Verdacht auf ein zweites Problem. Ein STD-Experte spürt eine Diagnose auf, die andere Kliniker möglicherweise verpassen.

Dies ist der dritte Teil einer dreiteiligen Serie über sexuell übertragbare Infektionen. Die vorherigen Raten erschienen in den Mai-und Juni-Ausgaben.

Eine 32-jährige Frau klagt über vaginalen Ausfluss, Beschwerden und Juckreiz von zwei Tagen Dauer. Im vergangenen Jahr hatte sie drei Hefeinfektionen, die sie selbst behandelte, mit guter Reaktion. Sie meldet keine weiteren Symptome., Ihre Menstruation ist regelmäßig, mit der letzten Regelblutung (LMP) zwei Wochen zuvor. Sie hatte einen normalen Pap-Abstrich bei ihrem jährlichen Besuch vor sechs Monaten.

Als sie 20 war, hatte sie Chlamydien, hatte aber keine anderen sexuell übertragbaren Krankheiten (sexuell übertragbare Krankheiten). Sie berichtet von fünf lebenslangen Sexualpartnern und war einen Monat bei ihrem neuen Partner. Sie verwenden Kondome „die meiste Zeit“ für vaginalen Sex. Ihr Partner ist asymptomatisch.

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Ihre äußeren Genitalien sind in Abbildung 1 dargestellt., Bei der Spekulumuntersuchung wird festgestellt, dass die Vaginalschleimhaut leicht erythematös ist und ein weißer käsiger Ausfluss gefunden wird. Der Gebärmutterhals erscheint normal, ohne Läsionen oder Ausfluss. Ein Tupfertest des Gebärmutterhalses ist negativ und es wird keine Brüchigkeit festgestellt. Eine bimanuelle Untersuchung ist normal, ohne zervikale Bewegungsempfindlichkeit. Die normalgroße Gebärmutter ist nicht dick, ohne Massen und normale Adnexa. Es gibt keine inguinale Lymphadenopathie.

Q: Ist eine mikroskopische Beurteilung ihres vaginalen Ausflusses notwendig, um eine Diagnose zu stellen?
Yes., Obwohl ihre Untersuchung einen käsigen weißen Ausfluss zeigt, der die klassische Präsentation von Candidiasis darstellt, ist es wichtig, Stat-Labortests durchzuführen, um eine genaue Diagnose zu stellen. Trichomoniasis und bakterielle Vaginose (BV) treten auch bei vaginalem Ausfluss auf, und die Empfindlichkeit und Spezifität der Symptome sowie der Untersuchungsergebnisse sind für die Diagnose nicht ausreichend.1 Eine weitere Überlegung ist, dass Co-Infektionen auftreten können. Eine vollständige Bewertung des vaginalen Ausflusses umfasst pH-Wert, Amin-Whiff-Test (positiv bei BV und häufig bei Trichomoniasis), normale Kochsalzlösung und KOH-Mikroskopie.,

Die Laborergebnisse für den vaginalen Ausfluss zeigen Folgendes: Der pH-Wert beträgt 4,0, der Amin-Whiff-Test ist negativ, die normale Kochsalzlösung und KOH-Mikroskopie zeigen zahlreiche knospende Hefe und Pseudohyphen. Nur wenige WBCs sind vorhanden. Es sind keine Hinweis-Zellen oder Trichomonaden zu sehen.

Q:Was ist die Diagnose?
Sie hat candidiasis. Typische Symptome der Candidiasis sind dicker, weißer, quarkartiger Ausfluss mit Vulvapruritus, Reizung und gelegentlich Dysurie. Vaginaler Ausfluss Beurteilung Befunde der Candidiasis umfassen normalen pH-Wert (<4.,5) mit Pseudohyphae und/oder knospender Hefe auf KOH oder Kochsalzlösung nass montieren. WBCs werden auch häufig in der Mikroskopie gefunden.

F: Gibt es bei der Untersuchung etwas, das Sie einem anderen Problem verdächtig macht?
Während der Patient eine Candidiasis hat, zeigt eine sorgfältige Untersuchung eine kleine verkrustete Läsion an den linken Schamlippen und ein kleines flaches Geschwür an den linken Schamlippen (Abbildung 1). Vulväre Anzeichen einer Candidiasis sind Ödeme und/oder Erytheme, Fissuren, Exkoriationen und / oder gelegentlich erythematöse „Satelliten“ – Papelläsionen. Diffuse vaginale Erosionen können auch bei Frauen mit Candidiasis auftreten., Die Befunde dieses Patienten sind nicht typisch für eine Candida-Infektion und sollten die Besorgnis über eine nicht verwandte Ätiologie wecken.

Q: Was ist ihr unterschied dieser läsionen?
Es ist wahrscheinlich, dass beide Läsionen Geschwüre waren, von denen eine teilweise geheilt erscheint. Das Differential für Genital Ulcer Disease (GUD) ist breit und umfasst STD und nicht-STD Ätiologien. Herpes genitalis und Syphilis sind häufiger STD Ätiologien von GUD in den Vereinigten Staaten; chancroid, Lymphogranulom venereum, Granulom inguinale und akute HIV-Infektion sind weniger häufige Ursachen., Nicht-STD-Ursachen sind Psoriasis, Trauma, Reiter-Syndrom, Behçet-Syndrom, Fixed Drug Eruption und Krätze.

F: Welche Labortests sollten durchgeführt werden?
Direkte virologische Tests der offenen Läsion mit einer Herpes-Viruskultur werden empfohlen. Herpes-Kulturtest hat eine variable Empfindlichkeit und ist viel weniger empfindlich bei der Heilung und wiederkehrenden Läsionen.

Es kann auch ein empfindlicherer Polymerase-Kettenreaktionstest verwendet werden, der jedoch eine kostspielige Methode zum Nachweis von Viren darstellt und für Genitalproben nicht von der FDA zugelassen ist.,2da es Einschränkungen für direkte virologische Tests gibt, wird auch eine typspezifische serologische Untersuchung von Glykoprotein G (gG) auf HSV-2 empfohlen.3 Es gibt mehrere von der FDA zugelassene und typspezifische Testoptionen: HerpesSelect-2 Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) Immunglobulin G (IgG); und HerpesSelect-2 Immunoblot IgG, beide von Focus Technologies; HSV-2 ELISA von Trinity Biotech; und zwei Point-of-Care-Assays, Biokit HSV-2 von Biokit und SureVue HSV-2 von Fisher Scientific., Diese Tests weisen alle eine hohe Spezifität auf (≥96%), während die Empfindlichkeiten zwischen 80% und 98% variieren, wobei falsch negative Ergebnisse bei einer frühen Primärinfektion wahrscheinlicher sind.2

Ältere Assays, die nicht in der Lage sind, zwischen HSV-1 und HSV-2 genau zu unterscheiden, werden aufgrund ihres begrenzten Nutzens nicht empfohlen, ebenso wenig der typspezifische serologische HSV-1-Test. Orolabialer Herpes, der durch HSV-1 verursacht wird, ist sehr häufig; Die Seroprävalenz von HSV-1 wird bei 14 – bis 49-Jährigen auf 58% geschätzt.4 Die meisten Patienten mit einer positiven HSV-1-Serologie haben eine orale Infektion, die symptomatisch oder asymptomatisch sein kann., 2

Bei der Bewertung von GUD wird auch ein Test auf Syphilis mit einem nicht repräsentativen Test (RPR oder VDRL) empfohlen. Die Biopsie ist nicht Teil der anfänglichen Aufarbeitung, sondern eine Option, wenn die anfängliche Aufarbeitung keine Ätiologie aufdeckt.

Q: Sollte sie irgendwelche anderen Labortests haben?
Yes. Nukleinsäureamplifikationstests auf Gonorrhoe und Chlamydien werden empfohlen. Chlamydien-und Gonorrhoe-Screening wird bei jungen Frauen (jünger als 25 Jahre) und bei älteren Frauen mit Risikofaktoren empfohlen.,5,6 Die Anamnese eines neuen Partners dieser Patientin sowie die Präsentation einer möglichen neuen STD-Diagnose weisen auf ihr Risiko für Chlamydien und Gonorrhoe hin. HIV-Tests sollten ebenfalls angeboten werden.

F: Welche Behandlung sollte sie heute erhalten, bevor die Testergebnisse vorliegen?
Die Behandlung von Candidiasis umfasst eine von vielen intravaginalen Optionen oder eine orale Therapie mit Fluconazol 150 mg in einer Einzeldosis (siehe die STD-Behandlungsrichtlinien der CDC für eine Liste aller möglichen Therapien).2 (Bei diesem Patienten wird die Clotrimazol 100-mg-Vaginaltablette für sieben Tage verschrieben.,) Eine empirische Behandlung von Herpes könnte in Betracht gezogen werden, wenn der Patient dies dringend wünscht, wird jedoch nicht empfohlen, da die Präsentation atypisch ist und die Symptome mild sind.

Eine empirische Behandlung von Herpes würde empfohlen, wenn das klinische Erscheinungsbild bei Herpes mit Vesikeln und Geschwüren klassisch wäre.

Eine empirische Behandlung der Syphilis wird nicht empfohlen, da die Läsionen nicht klassisch syphilitisch auftreten und die Frau aufgrund der aktuellen Epidemiologie (Männer, die Sex mit Männern haben, machen 60% der neuen Syphilis-Fälle aus) ein geringes Risiko für Syphilis hat.,7

Einige Tage später kommen die Laborergebnisse. Der Patient hat eine positive HSV-2-Kultur und eine positive HSV-2-Serologie. Die Chlamydien, Gonorrhoe, syphilis und HIV-tests sind alle negativ.

Q:Was ist Ihre Diagnose?
Die positive HSV-2-Kultur zusammen mit einer positiven HSV-2-Serologie sind Anzeichen für wiederkehrende Herpes. Der Zeitrahmen, wann sie Herpes erworben hat, kann nicht bestimmt werden. Negative HSV-2-Serologie und eine positive HSV-2-Kultur wären ein Beweis für eine neue Infektion.

F: Nun, da Sie eine Diagnose haben, wie sollten Sie sie über Herpes beraten?,
Eine vollständige Diskussion über HSV-2 sollte eingeleitet werden. Informationen zu HSV-2 sollten Folgendes umfassen: natürliche Krankheitsgeschichte mit der Möglichkeit zukünftiger wiederkehrender Episoden; Medikamentenoptionen (episodische Therapie und suppressive Therapie); Übertragungsrisiken (asymptomatisches Verschütten, Abstinenz bei Ausbrüchen, Kondomwirksamkeit, Unterdrückungstherapie zur Verringerung der Übertragung); und Risiko von Herpes bei Neugeborenen.

Neue Forschung zeigt, dass die tägliche suppressive Therapie die Übertragung um fast 50% reduzieren kann.,8 Die Patientin sollte darüber beraten werden, aktuelle und zukünftige Partner über ihren HSV-2-Status zu informieren. Da die Übertragung ein wichtiges Anliegen ist, sollte die Möglichkeit eines typspezifischen HSV-2-Tests ihres Partners diskutiert werden. Wenn ihr Partner positiv ist, ist die Übertragung von HSV-2 kein Problem. Wenn er negativ ist, werden Methoden zur Verringerung der Übertragung wie Abstinenz bei Ausbrüchen, Kondomen und Berücksichtigung einer suppressiven Therapie empfohlen.,

Dieser Fall zeigt, dass Herpes mit minimalen Symptomen auftreten kann und dass die Diagnose verpasst werden kann, insbesondere wenn eine koexistierende vaginale Infektion vorliegt. Kliniker können kleine äußere Genitalienläsionen übersehen, wenn der Patient nicht darauf hinweist. Manifestationen von rezidivierendem Herpes bei Frauen können von ausgeprägteren vesikulären Läsionen oder Geschwüren bis hin zu atypischen Präsentationen mit minimalen Symptomen wie vaginalem Juckreiz oder leichtem vaginalem Erythem reichen., Eine Vorgeschichte wiederkehrender vaginaler Symptome (wie die selbstdiagnostizierten Hefeinfektionen dieses Patienten) sollte den Verdacht auf atypische Herpessymptome aufkommen lassen.Weitere Informationen über Herpes, besuchen Sie das National Network of Prevention Training Centers (NNPTC) STD Case Series online(www.stdhivtraining.org). Um mehr über STD-Training zu erfahren, besuchen Sie die NNPTC – Website (www.depts.washington.edu/nnptc).

1. Eckert LO. Klinische Praxis. Akute vulvovaginitis. N Engl J Med. 2006;355: 1244-1252.

3. Guerry SL, Bauer HM, Klausner JD, et al., Empfehlungen für die selektive Anwendung von serologischen Tests des Herpes-simplex-Virus Typ 2. Clin Infizieren Dis. 2005;40:38-45.

4. Xu F, Sternberg MR, Kottiri BJ, et al. Trends in herpes-simplex-virus-Typen 1 und 2 seroprevalence in den Vereinigten Staaten. JAMA. 2006;296:964-973.

7. Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten. Sexuell übertragbare Krankheit Überwachung 2004. Verfügbar unter: www.cdc.gov/std/stats/04pdf/2004SurveillanceAll.pdf. Abgerufen am 24. Mai 2007.

Von Juli 05, 2007-Ausgabe von Clinical Advisor

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