Epiretinale Membranchirurgie: ILM schälen oder nicht schälen?

Epiretinalmembran (ERM) ist ein ziemlich häufiger Befund bei Menschen über 50 Jahren. Viele ERMs werden übrigens während der routinemäßigen ophthalmologischen Untersuchung entdeckt. Andere werden symptomatisch und erfordern eine Behandlung.

AUF EINEN BLICK

• ILM-Peeling wird allgemein als grundlegender Schritt bei der Reparatur von Makula-Löchern akzeptiert, aber seine Rolle in der Chirurgie für ERM bleibt umstritten.,

• Die Entwicklung eines exzentrischen oder parazentralen Makularlochs ist eine relativ ungewöhnliche Komplikation nach dem ILM-Peeling.

• Es ist eine gute Praxis, ILM-Peeling weit weg von der Fovea zu initiieren.

Die Hauptstütze der Behandlung für symptomatische ERM-ist die chirurgische Entfernung des ERM. Vitrektomie-Techniken haben sich im Laufe der Jahre entwickelt. Moderne Vitreoretinaltechniken beinhalten höchstwahrscheinlich eine kleinspurige Vitrektomie und die Verwendung von intraokularen Farbstoffen, um den ERM zu färben und das Peeling zu erleichtern.,

Viele Autoren haben sich für ein Abschälen der inneren Begrenzungsmembran (ILM) ausgesprochen, um die Möglichkeit eines Wiederauftretens des ERM zu verringern.1-4 Obwohl das ILM-Peeling allgemein als grundlegender Schritt bei der Reparatur von Makula-Löchern akzeptiert wurde, bleibt seine Rolle in der Chirurgie für das ERM umstritten. In diesem Artikel stellen wir einen Fall vor, der eine relativ ungewöhnliche Komplikation des ILM-Peelings veranschaulicht.

CASE REPORT

Eine 64-jährige Frau, die keine bedeutende Vergangenheit medizinische oder okulärer Geschichte klagte der progressiven metamorphopsia in Ihrem rechten Auge des 3 Monaten Dauer., Bei der Untersuchung betrug ihre Sehschärfe 20/200 bzw. Ihre Pupillen waren gleichermaßen rund und lichtreaktiv. Es gab keinen afferenten Pupillendefekt. Die Untersuchung des vorderen Segments war unauffällig.

Die funduskopische Untersuchung ergab einen ERM, der die Makulaanatomie verzerrte (Abbildung 1). Die spektraldomänenoptische Kohärenztomographie (SD-OCT) der rechten Makula bestätigte das Vorhandensein des ERM (Abbildung 2).

Der patient unterzog sich die 25-gauge pars plana Vitrektomie mit Membran Strippen., Das hintere Hyaloid wurde mit Triamcinolon identifiziert und entfernt. Brilliant blue G vital-Farbstoff injiziert wurde, um die abgrenzbarkeit des ERM. Pinzetten wurden verwendet, um den ERM von der Oberfläche der Netzhaut abzuziehen. Eine zweite Injektion von Brilliant blue G wurde durchgeführt, um restliches ILM zu identifizieren. Der Rest ILM wurde ohne Komplikationen geschält.

Abbildung 2. Präoperative SD-OKT zeigt den ERM.

Einen Monat nach ihrem Eingriff betrug die Sehschärfe der Patientin 20/70 und ihre Metamorphopsie war stark vermindert., Bei der Fundusuntersuchung wurde ein parazentrales Makulaloch voller Dicke temporal zur Fovea festgestellt (Abbildung 3). SD-OCT-Bildgebung bestätigte das parazentrale Makularloch voller Dicke (Abbildung 4).

Abbildung 3. Postoperative Infrarotreflexion zeigt das Fehlen des ERM und das Vorhandensein eines parazentralen Makularlochs voller Dicke temporal zur Fovea.

Da die Patientin aus diesem parazentralen Makularloch asymptomatisch war und sich ihre Metamorphopsie verbessert hatte, wurde das parazentrale Makularloch konservativ behandelt.,

DISKUSSION

Fortschritte in der Instrumentierung und chirurgischen Techniken haben die Entfernung eines ERM zu einer typischen Indikation für die Glaskörperchirurgie gemacht. Aufgrund seiner transparenten Natur kann ein feiner ERM selbst für einen erfahrenen Chirurgen eine erhebliche chirurgische Herausforderung darstellen. Eine unvollständige Entfernung des WKM wurde als Risikofaktor für ein Wiederauftreten des WKM identifiziert. Mehrere Forscher haben das ILM-Peeling empfohlen, um das Risiko eines erneuten Auftretens nach der Entfernung des ERM zu verringern.,5 Die Verwendung von intraokularen Farbstoffen wie Indocyaningrün, Trypanblau und Brillantblau G während der Vitrektomie hat die Visualisierung und das Abschälen des ILM erleichtert.6

Obwohl die Fähigkeit, diese Gewebe zu färben, das ILM-Peeling sicherer gemacht hat, ist das Verfahren nicht ohne Komplikationen. Nervenfaserschichtschäden, Netzhautödeme, Netzhautblutungen, elektrophysiologische Veränderungen und Gesichtsfeldveränderungen wurden nach dem ILM-Peeling berichtet.7

Abbildung 4. Postoperative SD-OCT bestätigt das Vorhandensein des parazentralen Makularlochs voller Dicke.,

Der oben beschriebene Fall veranschaulicht das Auftreten einer relativ ungewöhnlichen Komplikation nach ILM-Peeling: Entwicklung eines exzentrischen oder parazentralen Makularlochs. Es wurde berichtet, dass bei 0,6% bis 2,6% der Makulaoperationen mit ILM-Peeling parazentrale Makulalöcher auftreten.8-11 Sie scheinen an der Stelle aufzutreten, an der das ILM-Peeling eingeleitet oder abgeschlossen wurde.9,11

Die Pathogenese dieser exzentrischen oder parazentralen Makula-Löcher bleibt unklar., Es wurde vorgeschlagen, dass das ILM-Peeling eine Schädigung der Netzhaut verursacht, was wiederum zu einer strukturellen Schwächung der Netzhaut führt, was zur Bildung von Makula-Löchern führt.12 Nach Mason et al. kann 8 ILM-Peeling Gliaapoptose und verminderte Netzhautfunktion verursachen. Andere glauben, dass ein iatrogenes chirurgisches Trauma beim Greifen des ILM mit einer Pinzette für diese Komplikation verantwortlich ist.8,11 Alternativ kann es sein, dass eine Kontraktion der verbleibenden Kante des geschälten ILM oder ERM zu fortgesetzter Traktion und sekundärer Lochbildung führt.,8,10

Wenn das parazentrale Makularloch relativ weit von der Fovea entfernt ist, ist die visuelle Prognose gut.8 Daher ist es ratsam, die ILM-Schale weit weg von der Fovea zu initiieren. Iatrogene parazentrale Makulalöcher erfordern größtenteils keine zusätzliche Behandlung.9-11

SCHLUSSFOLGERUNG

Das Abschälen der ILM bei der chirurgischen Behandlung symptomatischer ERMs bleibt umstritten. Die Literatur legt nahe, dass es keinen zusätzlichen Nutzen in Bezug auf visuelle Ergebnisse gibt, wenn Augen, die einem ILM-Peeling unterzogen wurden, mit Augen verglichen werden, bei denen das ILM nicht geschält wurde., ILM-Peeling kann die Inzidenz von wiederkehrendem ERM reduzieren. Viele wiederkehrende ERMs sind jedoch visuell nicht signifikant.13

1. Carpentier C, Zanolli M, Wu L, et al; Pan-American Collaborative Retina Study Group. Residuale innere Begrenzungsmembran nach epiretinalem Membranpeeling: Ergebnisse der panamerikanischen kollaborativen Retina-Studiengruppe. Netzhaut. 2013;33(10): 2026-2031.

2. Kwok AK, Lai TY, Li WW, et al. Indocyanine green-assisted internal limitting membran removal in epiretinal membran surgery: a clinical and histologic study. Am J Ophthalmol. 2004;138:194-199.

3., Park DW, Dugel PU, Gardasee J, et al. Macular Pucker Entfernung mit und ohne interne Begrenzung Membran Peeling: Pilotstudie. Augenheilkunde. 2003;110:62-64.

4. Shimada H, Nakashizuka H, Hattori T, et al. Doppelfärbung mit Brilliant Blue G und Doppelpeeling für epiretinale Membranen. Augenheilkunde. 2009;116:1370-1376.

5. Schechet SA, DeVience E, Thompson JT. Die Wirkung des inneren limitierenden Membranpeelings auf die idiopathische epiretinale Membranchirurgie mit einem Überblick über die Literatur . Netzhaut.

6. Hernandez F, Alpizar-Alvarez N, Wu L. Chromovitrectomy: ein update., J Ophthalmic Vis Res. 2014;9:251-259.

8. Mason JO 3., Feist RM, Albert MA Jr. Exzentrische Makula Löcher nach Vitrektomie mit Peeling der epimakulären Proliferation. Netzhaut. 2007;27:45-48.

9. Sandali O, El Sanharawi M, Basli E, et al. Parazentrale Netzhautlöcher, die nach einer Makulaoperation auftreten: Inzidenz, klinische Merkmale und Entwicklung. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012;250:1137-1142.

10. Rush RB, Simunovic MP, Aragon AV 2, Ysasaga JE. Postoperative Makularlochbildung nach Vitrektomie mit internem Grenzmembran-Peeling zur Behandlung der epiretinalen Membran., Netzhaut. 2014;34:890-896.

11. Rubinstein A, Bates R, Benjamin L, Shaikh A. Iatrogene exzentrische Makulalöcher voller Dicke nach Vitrektomie mit ILM-Peeling für idiopathische Makulalöcher. Eye (Lond). 2005;19:1333-1335.

12. Steven P, Laqua H, Wong D, Hoerauf H. Sekundäre parazentrale Netzhautlöcher nach interner Begrenzungsmembranentfernung. Br J Ophthalmol. 2006;90:293-295.

13. Roh M, Eliott D. Internes limitierendes Membranpeeling während der idiopathischen epiretinalen Membranentfernung: Literaturübersicht. Int Ophthalmol Clin. 2015;55:91-101.,

Section Editor Albert Augustin, MD
•, professor und Vorsitzender der Abteilung für Augenheilkunde, Staedtisches Klinikum Karlsruhe, Karlsruhe, Deutschland

Section Editor Ehab N., Institut für Augenheilkunde in Kairo, ägypten; vitreoretinale Berater, Die Retina-Klinik in Kairo, ägypten

Abschnitt Editor, Masahito Ohji, MD
•, professor und Vorsitzender der Abteilung für Augenheilkunde, Shiga University of Medical Science, in Otsu, Shiga, Japan

Abschnitt Editor, Stanislao Rizzo, MD
• Vorsitzender der Abteilung für Augenheilkunde, Universität Florenz, Florenz, Italien

Lihteh Wu, MD
• Beratung Chirurg, Asociados de Mácula Vítreo y Retina de Costa Rica in San José, Costa Rica
• finanzielle Interessen: keine bestätigt
• +506-2222-1115; [email protected],edu

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