Diabetes und Koronare Herzkrankheit: Ein Risikofaktor für die Globale Epidemie

Abstract

Herz-Kreislauf-Erkrankung bleibt eine führende Todesursache in den Vereinigten Staaten und der Welt. In diesem Artikel konzentrieren wir uns auf Typ-2-Diabetes mellitus als Risikofaktor für koronare Herzkrankheiten, überprüfen die Mechanismen der Atherogenese bei Diabetikern, die Auswirkungen von Bluthochdruck und die Behandlungsziele bei Diabetikern, die Richtlinien für das Screening und überprüfen die epidemiologischen Folgen von Diabetes und Herzerkrankungen auf globaler Ebene., Die zugrunde liegende Prämisse zu betrachten, diabetes, eine Herz-Kreislauf-Erkrankungen entspricht, werden ebenso betrachtet wie die Empfehlungen für das screening und die Herz-Test für asymptomatische diabetische Patienten.

1. Einführung

Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind derzeit für 30% aller Todesfälle weltweit verantwortlich, wobei der größte Teil der Belastung jetzt in Entwicklungsländern auftritt . Nach einem Höhepunkt um 1968 ist der Tod durch koronare Herzkrankheit (KHK) in den USA signifikant zurückgegangen . Basierend auf einem statistischen Sterblichkeitsmodell, das zuvor in Europa, Neuseeland und China validiert wurde , Ford et al., schätzungen zufolge wurden 47% der Abnahme der Mortalität durch koronare Herzkrankheiten in den Vereinigten Staaten zwischen 1980 und 2000 auf Fortschritte bei medizinischen Therapien einschließlich der Behandlung akuter Koronarsyndrome und Herzinsuffizienz zurückgeführt. Ungefähr 44% der Reduktion waren sekundär zu einem Rückgang der kardiovaskulären Risikofaktoren wie Hypercholesterinämie, Bluthochdruck, Rauchen und körperlicher Inaktivität. Diese Verbesserung wurde teilweise durch einen Anstieg der Prävalenz von Diabetes und Body-Mass-Index ausgeglichen ., Im Gegensatz zu den Vereinigten Staaten entwickelt sich die Epidemie der Herz-Kreislauf-Erkrankungen auf globaler Ebene weiterhin rasant und ist derzeit für doppelt so viele Todesfälle in Entwicklungsländern im Vergleich zu Industrieländern verantwortlich . In Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen nehmen die kardiovaskulären Risikofaktoren, insbesondere Rauchen und Fettleibigkeit, weiterhin zu und betreffen einen größeren Anteil jüngerer Patienten . Die kardiovaskuläre Mortalität wurde bei der arbeitenden Bevölkerung in Indien, Südafrika und Brasilien im Vergleich zu den Vereinigten Staaten um das 1, 5-bis 2-fache höher gemeldet .,

Diabetes mellitus ist mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskulären Tod und einer höheren Inzidenz von Herz-Kreislauf-Erkrankungen einschließlich koronarer Herzkrankheiten (CAD), kongestiver Herzinsuffizienz (CHF) und Vorhofflimmern verbunden . Die Mechanismen, die dem Zusammenhang zwischen Glukosehomöostase und Myokarddysfunktion und Vorhofflimmern zugrunde liegen, bleiben größtenteils spekulativ. Im Gegensatz dazu war die Beziehung zwischen abnormaler Glukosehomöostase und koronarer Herzkrankheit das Zentrum umfangreicher grundlagenwissenschaftlicher, epidemiologischer und therapeutischer Forschungsstudien.,

In diesem Beitrag konzentrieren wir uns auf Typ-2-Diabetes mellitus als Risikofaktor für CAD, überprüfen die Mechanismen der Atherogenese bei Diabetes, die Auswirkungen von Bluthochdruck auf die Behandlungsziele bei Diabetes, die Richtlinien für CAD-Screening und überprüfen die epidemiologischen Folgen von Diabetes und Herzerkrankungen auf globaler Ebene.

2. Prävalenz von Herzerkrankungen bei Diabetikern

Diabetes mellitus wurde in Industrieländern gut als kardiovaskulärer Risikofaktor beschrieben., In der Framingham-Studie war die Inzidenz von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei diabetischen Männern doppelt so hoch wie bei nichtdiabetischen Männern und bei diabetischen Frauen dreimal so hoch wie bei nichtdiabetischen Frauen . In der Copenhagen City Heart-Studie war das relative Risiko für einen Herzinfarkt bei Diabetikern im Vergleich zu Nichtdiabetikern 2-bis 3-fach erhöht, unabhängig vom Vorhandensein anderer bekannter kardiovaskulärer Risikofaktoren (wie Bluthochdruck) . In einer aktuellen Metaanalyse von Berry et al., bei der Überprüfung der lebenslangen Risiken von Herz-Kreislauf-Erkrankungen wurden 18 Studien mit 257.384 Männern und Frauen überprüft. Die Patienten wurden nach Blutdruck, Cholesterinspiegel, Raucherstatus und Diabetes-Status sowie nach Altersgruppe sowie Geschlecht und Rasse geschichtet. Signifikante Unterschiede wurden im Lebenszeitrisiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen festgestellt, wobei das Risiko für tödliche und nicht tödliche Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Teilnehmern ohne Risikofaktoren wesentlich geringer war. Der Trend wurde sowohl bei den Geschlechtern, in allen Altersgruppen als auch bei allen Rassen beobachtet ., Darüber hinaus waren die unterschiedlichen Auswirkungen von Diabetes auf die Mortalität bei Männern und Frauen bei Koronararterienerkrankungen Gegenstand mehrerer Studien; Lee et al. berichtete, dass das relative Risiko einer Mortalität bei koronaren Herzkrankheiten bei Frauen 2, 5 beträgt, verglichen mit 1, 85 bei Männern . Selbst bescheidene Erhöhungen des Blutzuckers ohne Diagnose von Diabetes waren mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von CAD unabhängig von anderen anerkannten Risikofaktoren verbunden, wenn sie in einer Population überwiegend männlicher, nichtdiabetischer Veteranen untersucht wurden .

2.1., Diabetes in den Entwicklungsländern

Unser aktuelles Wissen über die Epidemiologie von Diabetes mellitus und seinen Zusammenhang mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen stammt hauptsächlich aus Studien, die in Populationen europäischer Herkunft durchgeführt wurden. Es gibt jedoch zunehmend Daten aus anderen ethnischen Gruppen und Schwellenländern, die auf einen erheblichen Beitrag von Diabetes zu den weltweiten Epidemien von Herz-Kreislauf-Erkrankungen hindeuten. König et al., verwendet eine globale Datenbank der Weltgesundheitsorganisation zusätzlich zu demografischen Projektionen der Vereinten Nationen, um numerische Schätzungen für die Prävalenz von Diabetes in allen Ländern der Welt zu erstellen. Die Autoren berichteten, dass die Prävalenz von Diabetes mellitus in Entwicklungsländern niedriger ist als in Industrieländern, und schätzten, dass dies 2025 so bleiben wird. Andererseits lebten 1995 weltweit 62% der Diabetiker in aufstrebenden Ländern, und dieser Anteil wird bis 2025 auf 75% geschätzt ., Die INTERHEART-Studie war eine Fall-Kontroll-Studie mit Patienten aus 52 verschiedenen Ländern, die alle bewohnten Kontinenten. Es wurde entwickelt, um zu beurteilen, ob der Zusammenhang zwischen akutem Myokardinfarkt und verschiedenen Risikofaktoren wie Diabetes mellitus je nach geografischer Region, ethnischer Herkunft, Geschlecht oder Alter variiert. Diabetes war einer von 9 Risikofaktoren, die in allen Altersgruppen, Geschlechtern und Regionen der Welt signifikant mit akutem Myokardinfarkt zusammenhingen. Nach Bereinigung aller anderen Risikofaktoren betrug das Risiko der Bevölkerung allein für Diabetes 9.,9% in der gesamten Studienpopulation. Trotz Variationen über verschiedene Subpopulationen in der Prävalenz für Diabetes war die Odds Ratio für diesen Risikofaktor in allen Regionen der Welt und allen ethnischen Gruppen qualitativ ähnlich .

3. Pathogenese von CAD bei Diabetes

In der Literatur besteht ein Konsens über eine erhöhte Prävalenz von Koronarplaques bei diabetischen Herzen, wobei solche Plaques eine höhere Rupturneigung aufweisen. In einer Studie von Silva et al., die koronare Angiographie und angioscopy Ergebnisse von 55 konsekutiven Patienten mit instabiler angina pectoris (31% waren Diabetiker) wurden überprüft. Die Plaque wurde bei 94% der Diabetiker ulzeriert, gegenüber nur 60% der Nichtdiabetiker, und Thromben wurden bei 94% der Diabetiker gegenüber 55% der Nichtdiabetiker gefunden . In ähnlicher Weise haben Moreno et al.in einer postmortalen Studie an koronaren Atherektomie-Proben von 47 Diabetikern und 48 nicht diabetischen Patienten. bemerkte einen größeren Lipidgehalt und erhöhte Makrophagen-Infiltration und Thrombose in den Atheromen von Diabetikern ., Mehrere Mechanismen scheinen beteiligt zu sein, einschließlich endothelialer Dysfunktion, Hyperkoagulabilität und Thrombozytendysfunktion , wobei Hyperglykämie der häufige Auslöser ist.

Hyperglykämie führt zu mehreren biochemischen Veränderungen, von denen wir einige auflisten werden: Es wird angenommen, dass eine Erhöhung der Reduktion von Nicotinamidadenindinukleotid (NAD+) auf NADH ein zellulärer oxidativer Stressor ist, sich jedoch noch nicht bewährt hat; eine Erhöhung der Produktion von Uridindiphosphat (UDP) N-Acetylglucosamin wird angenommen, dass es die zelluläre Enzymfunktion verändert., Sehr wichtig ist, dass die Glykosylierung von Proteinen in der Arterienwand zur diabetischen Atherosklerose beiträgt. Die nichtenzymatische Reaktion zwischen Glukose und Arterienwandproteinen führt zur Bildung fortgeschrittener Glykationsendprodukte (AGE), ein Prozess, der bei Hyperglykämie verstärkt wird. Es wird angenommen, dass Alter die Endothelzellfunktion direkt beeinträchtigt und Atherosklerose beschleunigt., Zusätzlich erhöht Hyperglykämie die Bildung von reaktiven Sauerstoffspezies (ROS); Diese ROS hemmen die endotheliale Produktion von Stickoxid, einem potenten Vasodilatator und Regulator der Thrombozytenaktivierung . Darüber hinaus verhindern diese ROS die Migration von glatten Gefäßmuskelzellen in die intimen Plaques, ein Schritt, der zur Stabilisierung von Koronarplaques notwendig ist. Solche Plaques tragen dann ein erhöhtes Bruchrisiko, wie es von diabetischen Koronarplaques bekannt ist .,

Im Falle einer Plaque-Ruptur verschlechtern die erhöhte Thrombogenese und Thrombozytendysfunktion bei Diabetes die klinischen Folgen einer Plaque-Ruptur. Zirkulierende Glukosemoleküle dringen frei in Blutplättchen ein, erhöhen die intrazelluläre Glukosekonzentration und führen zur Aktivierung der Proteinkinase C, verringern das von Blutplättchen abgeleitete NO und erhöhen die Expression von Glykoprotein Ib (GpIb), einem Blutplättchenaggregationsmediator . Dies könnte die verstärkte Thrombose bei Diabetikern weiter erklären. In einem eleganten experimentellen design, Shechter et al., konnten die Rolle von Glukose als unabhängiger Prädiktor für thrombozytenabhängige Thrombose nachweisen . Darüber hinaus wurde festgestellt, dass Insulin die Serumkonzentrationen des Plasminogenaktivator-Inhibitors Typ I (PAI-1) erhöht, von dem gezeigt wurde, dass es mit einer gestörten Fibrinolyse korreliert .

4. Hypertonie bei Diabetes

Hypertonie tritt häufig zum Zeitpunkt der Diagnose von Typ-2-Diabetes auch ohne Mikroalbuminurie auf . Es wird postuliert, dass Hyperinsulinämie, arterielle Steifheit sowie extrazelluläre Flüssigkeitsvolumenausdehnung eine Rolle spielen., In der Tat ist Hyperinsulinämie mit Gewichtszunahme sowie erhöhter sympathischer Aktivierung verbunden . Wenn die Hyperglykämie mild ist, führt dies zu einer erhöhten Glukosefiltration und anschließenden Reabsorption am Glomerulus, was die Natriumreabsorption antreibt und eine extrazelluläre Flüssigkeitsvolumenausdehnung verursacht.

Die Behandlung von Bluthochdruck bei Diabetes ist wichtig, um die Entwicklung von Nierenerkrankungen, Retinopathie sowie Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu verhindern., In der UKPDS-Studie, in der Patienten mit Typ-2-Diabetes untersucht wurden, führte das Erreichen eines niedrigeren Blutdrucks mit Captopril oder Atenolol im Vergleich zu Placebo zu einer Verringerung der Diabetes-Endpunkte um 24%, einschließlich mikrovaskulärer Erkrankungen, Todesfälle im Zusammenhang mit Diabetes, Schlaganfall sowie Retinopathie. Der erreichte Blutdruck im Behandlungsarm betrug 144/82 mm Hg im Vergleich zu 154/87 mm Hg; Diese Vorteile erforderten eine kontinuierliche Kontrolle des Blutdrucks., In der Tat verschwand nach acht Jahren Follow-up die größere Blutdrucksenkung, die im Behandlungsarm erreicht wurde, und die Verringerung der klinischen Endpunkte wurde nicht aufrechterhalten .

In der Vorstudie wurde die Wirkung einer intensiven Blutdruckkontrolle auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Patienten mit langjährigem Typ-2-Diabetes mit hohem Risiko für Gefäßerkrankungen untersucht. Eine Kombination von Perindopril-Indapamid wurde mit Placebo verglichen., Nach mehr als vierjähriger Behandlung wurden eine niedrigere Rate wichtiger makrovaskulärer und mikrovaskulärer Ereignisse sowie ein geringeres Risiko für kardiovaskuläre Mortalität festgestellt. Der im Behandlungsarm erzielte mittlere Blutdruck betrug 134,5 / 74 mm Hg im Vergleich zu 140/76 mm Hg im Placebo-Arm .

Die wichtigsten Richtlinien empfehlen daher einen Zielblutdruck von weniger als 130/80 bei Diabetikern . Die Vorteile eines niedrigeren Blutdruckspiegels wurden nicht nachgewiesen., Im Blutdruckarm der ACCORD-Studie wurden Patienten mit Typ-2-Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen (oder zwei zusätzlichen Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen) nach dem Zufallsprinzip entweder einer Intensivtherapie (Ziel-systolischer Blutdruck unter 120 mm Hg) oder einer Standardtherapie (Ziel-systolischer Blutdruck unter 140 mm Hg) zugeordnet. Die Ziele wurden mit einem mittleren systolischen Blutdruck von 119,3 mm Hg im Intensivarm und 133,5 mm Hg im Standardarm erreicht. Nach 4.,7 Jahre gab es keinen Unterschied in der jährlichen Rate des primären zusammengesetzten Ergebnisses von nicht-tödlichem Myokardinfarkt, nicht-tödlichem Schlaganfall oder Tod durch kardiovaskuläre Ursachen zwischen Gruppen. Es gab keinen Unterschied in der jährlichen Gesamtmortalität oder dem Tod durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Die jährlichen Raten des totalen und nicht tödlichen Schlaganfalls waren im Intensivbehandlungsarm signifikant niedriger, aber schwerwiegende Nebenwirkungen, die auf blutdrucksenkende Medikamente zurückzuführen waren, traten in der Intensivgruppe signifikanter auf., Daher gibt es keine Empfehlung, einen systolischen Blutdruck von weniger als 120 mm Hg zu erreichen . Ähnliche Ergebnisse wurden in der SANDS-Studie festgestellt, in der das Fortschreiten von Atherosklerose und linksventrikulärer Hypertrophie sowie klinische kardiovaskuläre Ereignisse bei indianischen Patienten mit Typ-2-Diabetes untersucht wurden, die mit einem Zielblutdruck von weniger als 120/75 mm Hg oder weniger als 115/70 mm Hg behandelt wurden. Eine strenge Blutdruckkontrolle führte zu einer Verringerung des Fortschreitens der Atherosklerose und des linksventrikulären Massenindex, jedoch nicht zu einem Rückgang der klinischen kardiovaskulären Ergebnisse., Weitere unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit blutdrucksenkenden Arzneimitteln wurden im Intensivtherapieraum festgestellt .

4.1. Diabetes als kardiovaskuläre Erkrankung (CVD) Äquivalent und ein schlechter prognostischer Faktor bei akuten Koronarsyndromen

Die meisten Leitliniendokumente empfehlen die Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren bei Diabetikern ebenso aggressiv wie bei Patienten mit etablierter koronarer Herzkrankheit. Im Jahr 2002 bezeichnete der Bericht des National Cholesterin Education Program Diabetes als Äquivalent für koronare Herzkrankheiten., Der Bericht erklärte, dass eine intensivere Präventionsstrategie bei Diabetikern aufgrund ihres hohen Risikos für neue CAD innerhalb von 10 Jahren und aufgrund der hohen Sterblichkeitsrate bei Diabetikern mit MI gerechtfertigt ist . Im folgenden Abschnitt werden wir kurz die Beweise hinter diesen beiden Beobachtungen hervorheben und diskutieren.

Diabetiker haben das doppelte Risiko für Myokardinfarkt (MI) und Schlaganfall der Allgemeinbevölkerung . In ihrer Querschnittsstudie, Haffner et al., identifizierte Personen zwischen 45 und 64 Jahren aus dem Register der finnischen Sozialeinrichtung und verglich die Ergebnisse von Typ-2-Diabetikern mit denen von nichtdiabetischen Kontrollpersonen. Während eines siebenjährigen Follow-ups und nach Anpassung an andere kardiovaskuläre Risikofaktoren waren das Risiko eines Myokardinfarkts und die Mortalität aufgrund einer koronaren Herzkrankheit bei Diabetikern ohne vorherigen Myokardinfarkt und Nichtdiabetikern mit vorherigem Myokardinfarkt ähnlich ., Diese Beobachtung, die von einer Gruppe von Personen mittleren und älteren Alters abgeleitet wurde, wurde in die klinische Praxis integriert und diente als Voraussetzung, um Diabetes als CVD-Äquivalent zu betrachten. Dennoch bleibt das Alter ein wichtiger Faktor, der bei der Beurteilung des Risikos von Diabetikern zu berücksichtigen ist. In einer großen populationsbasierten retrospektiven Kohortenstudie Booth et al. berichtet, dass Diabetes ein Risiko zu erklären scheint, das dem Altern von 15 Jahren entspricht. Jüngere Diabetiker (40 Jahre oder jünger) scheinen jedoch kein hohes CVD-Risiko zu haben ., Eine Reihe umfassender Risikobewertungsinstrumente, die das Alter und das Risikofaktorprofil der Patienten berücksichtigen, werden von großen wissenschaftlichen Gesellschaften anerkannt und in zahlreichen klinischen Studien validiert. Solche Tools sind online verfügbar und umfassen den Framingham Risk Calculator , die britische prospektive Diabetes Study Risk Engine und die Diabetes Personal Health Decisions der ADA . Es ist auch bekannt, dass Diabetiker nach einem akuten Koronarsyndrom im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung schlechtere Ergebnisse erzielen., Diabetes war ein unabhängiger Mortalitätsrisikofaktor bei Patienten, die sowohl in der GUSTO-I-als auch in der GISSI-2-Studie eine thrombolytische Therapie zur Erhöhung des ST-MI erhielten . Insulinbehandelte Patienten hatten in beiden Studien die schlechteren Ergebnisse und Diabetes hatte bei Frauen eine höhere nachteilige Wirkung als bei Männern in der GISSI-2-Studie. Neu diagnostizierter Diabetes mellitus zum Zeitpunkt der Präsentation mit einem akuten MI war auch mit schlechteren Langzeitergebnissen in der VALIANT-Studie verbunden ., Daten aus einer Metaanalyse von 19 Studien, in denen primäre PCI und Fibrinolyse bei ST-MI verglichen wurden, zeigten, dass Diabetiker eine höhere Mortalitätsreduktion mit PCI hatten, aber weiterhin schlechtere Ergebnisse als Nichtdiabetiker hatten . Ähnliche Beobachtungen aus der VALIANT-Studie und dem OASIS-Register zeigten, dass Diabetiker, die mit einer nicht erhöhten MI (NSTEMI) oder instabilen Angina pectoris auftraten, im Vergleich zu Nichtdiabetikern schlechtere Langzeitergebnisse hatten. OASIS zeigte einmal mehr einen bedrohlicheren Einfluss von Diabetes auf weibliche Patienten im Vergleich zu ihren männlichen Kollegen.

4.2., Herztests bei asymptomatischen Patienten mit Diabetes Mellitus

Neben der höheren Inzidenz klinisch signifikanter kardiovaskulärer Ereignisse ist Typ-2-Diabetes auch mit einer höheren subklinischen CAD-Rate verbunden. Nicht hämodynamisch signifikante Koronarläsionen können latent bleiben, bevor sie zu einer Myokardischämie führen. Noch wichtiger ist, dass eine diabetische autonome Neuropathie das Bewusstsein für Ischämie beeinträchtigen kann und mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Mortalität in Verbindung gebracht wurde ., Die nichtinvasive Computertomographie (unter Verwendung der Koronararterienanalyse (CAC) oder Angiographie) ist nun in der Lage, asymptomatische CAD bereits vor Beginn stiller ischämischer elektrokardiographischer Veränderungen und koronarer Perfusionsdefekte während des Stresstests zu erkennen. In einer prospektiven Studie an 510 asymptomatischen Patienten mit unkompliziertem Typ-2-Diabetes wurde bei 46,3% der Patienten ein signifikanter CAC (ein zuverlässiger Marker für Atherosklerose) beobachtet. Das Ausmaß von CAC war ein starker Prädiktor für stille Ischämie durch Radionuklid-Myokardperfusionsbildgebung und kurzfristige kardiovaskuläre Ereignisse ., Die DIAD-Studie randomisierte 1123 asymptomatische Typ-2-Diabetiker zu Adenosin-Stress-Radionuklid-Myokardperfusionsbildgebung oder ohne Screening. Stress Imaging identifizierte stille Ischämie bei 22% der untersuchten Patienten . Eine retrospektive Beobachtungsstudie an 1899 asymptomatischen Patienten mit Typ-2-Diabetes zeigte, dass die Schichtung der Patienten entsprechend der Anzahl zusätzlicher CVD-Risikofaktoren, die sie haben, ihre Wahrscheinlichkeit eines abnormalen Myokardperfusionstests und einer signifikanten Koronararterienerkrankung nicht beeinträchtigte., Patienten mit 2 oder mehr zusätzlichen Risikofaktoren hatten jedoch eine höhere Wahrscheinlichkeit einer schwereren CAD mit ungünstiger angiographischer Anatomie, die einer vollständigen perkutanen oder chirurgischen Revaskularisation nicht zugänglich war .

Basierend auf den oben genannten Befunden könnten sich Kliniker gezwungen fühlen, asymptomatische Diabetiker zu untersuchen, um frühe Stadien von CAD zu erkennen und geeignete Therapien umzusetzen. Eine solche Begeisterung sollte durch die Tatsache gemildert werden, dass eine intensive medizinische Therapie für alle Diabetiker mit hohem CVD-Risiko angezeigt ist, was es unwahrscheinlich macht, dass die Screening-Ergebnisse das Management ändern., Darüber hinaus können diagnostische Tests teuer sein und möglicherweise zu unnötigen Verfahren und Komplikationen führen. Darüber hinaus bleibt die Hypothese, dass asymptomatische Diabetiker von einer Revaskularisation profitieren, unbewiesen. Die BARI 2D-Studie randomisierte 2368 Patienten mit Typ-2-Diabetes und stabilem CAD (definiert als ≥50% Stenose einer großen epikardialen Koronararterie in Verbindung mit einem positiven Stess-Test oder ≥70% Stenose einer großen epikardialen Koronararterie und klassischer Angina), um eine sofortige Revaskularisation mit intensiver medizinischer Therapie oder intensiver medizinischer Therapie allein zu erhalten., Es gab keinen signifikanten Unterschied im Tod oder schwerwiegenden unerwünschten kardiovaskulären Ereignissen zwischen beiden Gruppen . Zusätzliche Daten, die die Sinnlosigkeit des Screenings asymptomatischer Patienten unterstützten, stammten aus der DIAD-Studie, in der bei einer mittleren Nachbeobachtung von 4, 8 Jahren kein signifikanter Unterschied im Herztod oder im nichtgeburtlichen MI zwischen den Screening-und No-Screening-Gruppen festgestellt wurde .

Die Richtlinien der Major Society haben die folgenden Empfehlungen zum Screening auf asymptomatische CAD bei Diabetikern gegeben.,(i) In der Aktualisierung der ACC/AHA-Leitlinien 2002 für Belastungstests wurde festgestellt, dass asymptomatische Diabetiker eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine CVD haben, wenn sie mindestens einen der folgenden Faktoren aufweisen: Alter älter als 35 Jahre, Typ-2-Diabetes von mehr als 10 Jahren, zusätzlicher atherosklerotischer Risikofaktor für CAD, Vorhandensein von mikrovaskulären Erkrankungen, periphere Gefäßerkrankungen oder autonome Neuropathie. Die Richtlinien empfehlen Trainingstests, wenn eine Person, die die oben genannten Kriterien erfüllt, eine moderate bis hochintensive Übung beginnen möchte (Klasse IIa; Evidenzgrad: C) .,(ii) Die ACCF/AHA-Leitlinien von 2010 zur Bewertung des kardiovaskulären Risikos bei asymptomatischen Erwachsenen enthalten eine Empfehlung der Klasse IIa zur Messung des CAC zur Bewertung des kardiovaskulären Risikos bei asymptomatischen Erwachsenen mit Diabetes ab 40 Jahren (Evidenzgrad: B). Die Autoren erkennen an, dass es keine Beweise dafür gibt, dass dieser bildgebende Test nützlich ist, um Patienten zu motivieren, sich besser an Primärpräventionsmaßnahmen zu halten., Dieselben Richtlinien geben eine schwache Klasse IIb (Evidenzgrad: C) Empfehlung zur Berücksichtigung von Stress-MPI für die Beurteilung des fortgeschrittenen kardiovaskulären Risikos bei asymptomatischen Erwachsenen mit Diabetes oder bei Patienten mit einem CAC-Score von 400 oder mehr . (iii) In einer kürzlich veröffentlichten Stellungnahme von 2012 zu Standards der medizinischen Versorgung bei Diabetes empfiehlt die American Diabetes Association (ADA) kein Screening auf CAD bei asymptomatischen Patienten, da dies die Ergebnisse nicht verbessert, solange CVD-Risikofaktoren behandelt werden (Evidenzgrad: A)., Die Richtlinien erkennen an, dass neuere nichtinvasive CT-Modalitäten asymptomatische Diabetiker mit einer höheren CAD-Belastung und einem höheren Risiko für zukünftige kardiale Ereignisse identifizieren können. Sie sind jedoch der Ansicht, dass die Rolle dieser Tests über die Risikoschichtung hinaus unklar ist und ein kontroverses Gleichgewicht zwischen Nutzen, Kosten und Risiken besteht .

4.3. Epidemiologische Folgen von Diabetes und Herzerkrankungen auf globaler Ebene

Die Zahl der Menschen mit Diabetes nimmt aufgrund von Bevölkerungswachstum, Alterung, Urbanisierung und zunehmender Prävalenz von Fettleibigkeit und körperlicher Inaktivität zu ., Die Quantifizierung der Prävalenz von Diabetes und der Anzahl der von Diabetes betroffenen Menschen ist jetzt und in Zukunft wichtig, um eine rationale Planung und Ressourcenallokation zu ermöglichen. Die Prävalenz von diabetes für alle Alters-Gruppen weltweit, die gefunden wurde, in 2,8% im Jahr 2000, 6.4% im Jahr 2010, und die (schätzungsweise) auf 7,7% im Jahr 2030! Die Gesamtzahl der Menschen mit Diabetes wird voraussichtlich von 171 Millionen im Jahr 2000 auf 285 Millionen im Jahr 2010 auf 440 Millionen im Jahr 2030 steigen . Die Prävalenz von diabetes ist bei Männern höher als bei Frauen, aber es gibt mehr Frauen mit diabetes als Männer., Die städtische Bevölkerung in Entwicklungsländern wird sich zwischen 2000 und 2030 voraussichtlich verdoppeln. Zwischen 2010 und 2030 wird die Zahl der Erwachsenen mit Diabetes in Entwicklungsländern um 69% und in den Industrieländern um 20% zunehmen . Die Epidemie der öffentlichen Gesundheit von Diabetes wird sich sicherlich auf das Wachstum dieser Schwellenländer auswirken. Mit zunehmender Prävalenz von Diabetes steigt auch der Bedarf an Gesundheitsdienstleistungen (Primär -, Sekundär-und Tertiär) in diesen Entwicklungsländern., Leider spiegeln Daten über die Verwendung wirksamer Medikamente zur Sekundärprävention bei Patienten mit bekannten Herz-Kreislauf-Erkrankungen die Bedeutung dieser Herausforderung wider. Die prospektive Urban Rural Epidemiological (PURE) – Studie, die zwischen 2003 und 2009 Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen aus 17 Ländern mit unterschiedlichem Einkommen einschrieb, zeigte, dass der Konsum geeigneter Medikamente (Thrombozytenaggregationshemmer, ACE-Hemmer oder ARBs oder Statine) allgemein niedrig war und im Einklang mit der Verringerung des wirtschaftlichen Niveaus des Landes abnahm. Der Prozentsatz der Patienten, die keine Medikamente erhielten, betrug 11.,2% in Ländern mit hohem Einkommen, 45,1% in Ländern mit mittlerem Einkommen, 69,3% in Ländern mit mittlerem Einkommen und 80,2% in Ländern mit niedrigem Einkommen . Darüber hinaus bleibt der Zugang zur Herzrevaskularisation einschließlich Herzchirurgie und katheterbasierten Techniken in verschiedenen Teilen der Welt auch in Europa und Nordamerika unverhältnismäßig . Dies hat große wissenschaftliche Gesellschaften dazu veranlasst, Angemessenheits-und Notwendigkeitskriterien zu entwickeln, die die Entscheidungsfindung leiten und die Übernutzung und Unternutzung von Revaskularisationsverfahren identifizieren können., Historisch gesehen ist die Koronararterien-Bypass-Transplantation (CABG) die etablierte Methode der Revaskularisation bei Patienten mit Diabetes und Multivessel-Koronarerkrankungen, aber mit Fortschritten in der perkutanen Koronarintervention (PCI) besteht Unsicherheit, ob CABG die bevorzugte Methode der Revaskularisation bleibt. Kapur et al. untersuchte insgesamt 510 Diabetiker mit Multivessel oder komplexer Einzelgefäß-Koronarerkrankung aus 24 Zentren und randomisierte die Patienten zu PCI plus Stenting (und routinemäßigem Abciximab) oder CABG ., Das primäre Ergebnis war eine Kombination aus Mortalität aller Ursachen, Myokardinfarkt (MI) und Schlaganfall, und das sekundäre Hauptergebnis beinhaltete die Hinzufügung einer wiederholten Revaskularisation zu den primären Ergebnisereignissen. Nach einem Jahr Follow-up betrug die zusammengesetzte Rate von Tod, MI und Schlaganfall 10,5% in der CABG-Gruppe und 13,0% in der PCI-Gruppe (Hazard Ratio (HR): 1,25, 95% Konfidenzintervall (CI): 0,75 bis 2,09;), Die Gesamtmortalitätsraten betrugen 3,2% und 3,2%, und die Raten von Tod, MI, Schlaganfall oder Wiederholterrevaskularisation betrugen 11,3% und 19,3% (HR: 1,77, 95% CI: 1,11 bis 2,82;)., Unabhängig vom Revaskularisationsansatz (PCI versus CABG) führt der allgemeine Anstieg der Prävalenz zu einem erhöhten Bedarf an (tertiären) Diensten für Patienten, die an Diabetes und seiner tödlichsten Komplikation (Herz-Kreislauf-Erkrankungen) leiden. Das Ergebnis wird eine erhöhte Belastung für die Schwellenländer dieser Entwicklungsländer sein.

5. Schlussfolgerung

Diabetes mellitus ist mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskulären Tod und einer höheren Inzidenz von Herz-Kreislauf-Erkrankungen einschließlich koronarer Herzkrankheiten verbunden., Der beträchtliche Anstieg der Prävalenz von Diabetes wird letztendlich zu einem enormen Anstieg der Nachfrage nach primären, sekundären und tertiären Gesundheitsdienstleistungen weltweit führen. Die Notwendigkeit eines geeigneten Screenings und Herztests ist entscheidend, um das Endergebnis (Herz-Kreislauf-Erkrankungen) dieser globalen Epidemie besser zu verwalten.

Anerkennung

Die Autoren möchten den Research Open Access Publishing (ROAAP) Fund der University of Illinois in Chicago für die finanzielle Unterstützung der Open Access Publishing Fee für dieses Papier anerkennen.

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