Nonpharmacological Interventioner til smertebehandling i Paramedicine og Nød Indstilling: En Gennemgang af Litteraturen

i Løbet af de sidste to årtier, denne stigende afhængighed af lægemidler til smertebehandling praksis har været båret i en del af behovet for at imødekomme samfundets forventninger. Derudover er smertehåndtering blevet identificeret som en nøgleprestationsindikator af nogle EMS., I Australien har Rådet for Ambulancemyndigheder (CAA) identificeret, at kvaliteten af smertelindring er et surrogatmål for medfølelse og omsorg og har for nylig anbefalet, at EMS udvikler og vedtager kliniske præstationsindikatorer, der omfatter reduktion af smerte . Dette er dog ikke en bindende anbefaling, og nationale data vedrørende vedtagelse af præstationsindikatorer for smertehåndtering af australsk EMS er ikke bredt tilgængelige.,

anerkendelsen af smertebehandling som en vigtig komponent i paramedicinsk praksis afspejles ved brug af evidensbaserede retningslinjer for lindring af smerte. Imidlertid fokuserer disse næsten udelukkende på akutte smerter og farmakologiske indgreb. Henvisninger til ikke-farmakologiske terapier i Australske kliniske retningslinjer for paramedikere er ualmindelige, med undtagelse af traditionelle foranstaltninger såsom splintning, afkøling, og tryghed., Henvisninger til komplementære og alternative terapier som akupunktur er sjældne i paramedicinsk litteratur og ressourcer, der understøtter paramedicinsk uddannelse . Selv usædvanligt i Australske paramediciner læseplaner, nonpharmacological behandlinger til lindring af smerter funktion konsekvent i praksis af flere allied health discipliner, med kognitiv adfærdsterapi og supplerende behandlinger, der indgår i den Internationale Association for the Study of Pain ” Core Curriculum for sundhedsprofessionelle .

ikke-farmakologiske indgreb til lindring af smerter er afhængige af hæmning af smertesignalering., Smerter stammer fra nociceptiv transmission gennem små afferenter til rygmarven og derefter til højere hjernekerner og hjernebarken. Nociceptive signaler formidles af perifere og centrale komponenter, der kan lette eller hæmme denne indgang . Disse signaler moduleres af mellemhjernenetværk, der udøver tovejskontrol over nociceptiv transmission gennem rygmarven. Flere neurotransmittere er involveret i formidling af nociceptive signaler, herunder stof P, der letter transmission og endogene opioidbaserede forbindelser, der hæmmer transmission ., Nonpharmacological analgesi involverer derfor inhibering af nociceptiv input ved at aktivere separate antinociceptive udgange. Procedurer såsom transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) og acupoint-stimulering er afhængige af at hæmme det nociceptive signal for at inducere en smertestillende effekt.,

Nonpharmacological tilgange til lindring af smerter er mere almindeligt i forbindelse med nonacute indstillinger og kan klassificeres som følger: (i)psykologiske interventioner (herunder forstyrrelse, stress management, hypnose og andre kognitive-adfærdsmæssige interventioner), (ii)akupunktur og akupressur, (iii)transkutan elektrisk nerve stimulation, (iv)fysiske behandlinger (herunder massage, varme/kulde, fysioterapi, osteopati og kiropraktik).

disse tilgange til smertebehandling kan supplere eller faktisk erstatte farmakologisk terapi i nogle typer smerter., Kronisk smerte (som også ofte forekommer i paramedicinsk praksis) er en situation, hvor en række interventioner kan bruges til at håndtere komplekse sundhedsmæssige problemer, såsom kræftsmerter, lændesmerter og specifikke sygdomme forbundet med smerter, såsom endometriose. Bevis for effektivitet er variabel, og dette kan skyldes typen af smerte, type intervention, patientkarakteristika, dygtighed og erfaring hos klinikeren og heterogene undersøgelsespopulationer. For eksempel er der rapporteret signifikant variation i effekten af akupunktur i litteraturen .,

brugen af disse terapier til håndtering af akut smerte, såsom smerter som følge af traumer eller vævsskade forbundet med betændelse eller iskæmi, beskrives sjældent i litteraturen. Alternativernes rolle i farmakoterapi anerkendes af Australian and ne ..ealand College of Anaesthetists (an .ca), omend som supplerende eller komplementær terapi. Når man beskriver smertehåndtering i nødsituationer, anbefaler an .ca “is, elevation og splinting for skader” samt beroligelse som grundpillerne i ikke-farmakologisk behandling af smerter .,

Dette papir vil vurdere den aktuelle dokumentation af nonpharmacological interventioner til smertebehandling i den paramediciner praksis indstilling, enten som komplementære behandlingsformer eller som alternativer til farmakologiske interventioner. Vores gennemgang vil fokusere på akupunktur og akupressur, tiere og brugen af opvarmning som alle enkle foranstaltninger, der kan implementeres og potentielt vil supplere de nuværende paramedicinske retningslinjer for smertehåndtering., Dette bidrager til videnbasen for paramedicinsk smertehåndteringspraksis og bør informere fremtidig forskning, der søger at etablere rollen for ikke-farmakologiske terapier i lindring af smerter. For datakilder blev elektroniske litteratursøgninger udført ved hjælp af Medline, Embase, Cochrane Library og Cinahl (EBSCO). De anvendte søgeudtryk var “paramediciner “eller” CAM “eller” akupunktur “eller” akupressur “eller” tiere.”

2. Transkutan elektrisk nervestimulering (TENS)

Alternative tilgange til paramedicinsk initieret analgesi, såsom TENS, er rapporteret i litteraturen ., Imidlertid er forskning i brugen af ikke-farmakologiske interventioner i paramedicinsk praksis begrænset. Denne mangel på forskning kan afspejle den udviklende status for paramedicinsk praksis som et allieret sundhedsfag. Der kan også være begrænset incitament til forskning på dette område, hvis nonpharmacological indgreb anses for at være upassende for forvaltningen af smerte, der er forbundet med akut traume eller nødsituationer, navnlig i et miljø, hvor den tid, det tager for hvert interval i patientens pleje-processen er nøje overvåget performance indikator., Drevet for at minimere tid med den enkelte patient og er designet til at forbedre den operationelle effektivitet, og dette kan begrænse brugen af nonpharmacological behandlinger, der kræver længere tid til at levere den pleje, sammenlignet med intravenøs titrering af opioider. Endvidere kan holdninger blandt paramedikere og tjenesteudbydere vedrørende anvendeligheden af ikke-farmakologiske indgreb til at lindre smerter hæmme kliniske forsøg, der sammenligner effektiviteten af disse terapier.,

selvom TENS er blevet klinisk anvendt i over tre årtier, beskrives mekanismerne, hvormed analgesi produceres, først for nylig . Gate control theory er den mest almindelige teori, der bruges til at understøtte effekten af at hæmme smerter med tiere. Gate control teori beskriver, hvordan en stimulus, der aktiverer nonnociceptive fibre, kan hæmme smerte. Smerter reduceres, når området gnides eller stimuleres på grund af aktivering af nonnociceptive fibre, der hæmmer det nociceptive respons i rygmarvets ryghorn ., I tiere stimuleres nonnociceptive fibre selektivt med elektroder for at frembringe denne virkning og derved hæmme smerter .

TENS ser ud til at producere både segmental og faldende smertehæmning, da hæmning forbliver efter spinalisering (fjernelse af faldende hæmning) i dyremodellen . Adenosin synes også at spille en rolle i TENS analgesi, da koffein (adenosinreceptorantagonist) signifikant reducerer den analgetiske virkning som følge af aktivering af fibre med stor diameter ., Derudover har koncentrationer af endogene opioider vist sig at stige i cerebrospinalvæske efter TENS-proceduren .

TENS bruger elektrisk strøm produceret af en bærbar enhed til at stimulere nerverne til terapeutiske formål. Tidligere interventionsforsøg, der undersøger virkningen af TENS på smerter, er vist i tabel 1., En randomiseret, dobbelt-blindet studie, der har undersøgt TIERE i en EMS indstilling viste, at mange indgreb i kvindelige patienter () med akutte smerter i underlivet (salpingit æggestokkene cyste, dysmenorrhea, vaginal infektion, og vaginal traumer) reduceret smerte, angst, puls, kvalme, og arteriolar vasokonstriktion med en forbedring af den generelle patient tilfredshed sammenlignet med dem, (), som er behandlet med sham TIERE ., Effekten af TENS, der producerer smertelindring, blev yderligere understøttet i en anden undersøgelse, hvor patienter, der lider af akut posttraumatisk hoftesmerter, følte mindre smerte og angst med TENS-intervention sammenlignet med dem, der blev behandlet med sham TENS . Disse observationer antyder, at TENS kunne være en effektiv og hurtigtvirkende smertebehandling med applikationer inden for paramedicinsk praksis.,

Study Design Participants Intervention Outcomes
Barker et al.,, 2006 Randomiseret, dobbelt-blindet (alle kvinder) med akutte smerter i underlivet Transkutan elektrisk nerve stimulation (TENS) TIERE: ↓smerte, angst, puls, kvalme, arteriolar vasokonstriktion, og den samlede patient-tilfredshed
True TIERE (, 24.2 ± 5,1 år gamle)
Humbug TIERE (, 26.3 ± 3,8 år gamle)
Lang et al.,, 2007 Randomiseret, dobbelt-blindet med akut posttraumatisk hofte smerter Transkutan elektrisk nerve stimulation (TENS) TIERE: ↓smerte, angst og puls
True TIERE (, 82.2 ± 7 år)
Humbug TIERE (, 79 ± 14 år)
Tabel 1
Intervention forsøg for at undersøge virkningen af TENS på smerte.

3., Akupunktur, elektroakupunktur og akupressur

stimulering af specifikke punkter på kroppen, almindeligvis kendt som akupunktur, anerkendes bredt som en terapeutisk procedure, der bruges til behandling af smerter og sygdom . Akupunktstimulering såsom manuel akupunktur involverer penetration og manipulation af en fin nål gennem huden i specificerede punkter på kroppen for at fremkalde en fornemmelse kendt som de-.i . Behandlingsprocedurer, der involverer akupunktstimulering, inkluderer også elektroakupunktur og akupressur. Elektroakupunktur kræver levering af elektrisk strøm gennem den indsatte nål., Akupressur kræver brug af fingre og hænder til at stimulere akupoint på kroppen for at lindre smerter og kliniske symptomer . Mere end 360 acupoint er placeret langs 14 meridian kanaler, der dækker kroppen i en interconneblike sammenkoblende Matri.. Hver acupoint er anerkendt som havende en defineret terapeutisk virkning; imidlertid, en kombination af acupoint er ofte stimuleret til at inducere en terapeutisk virkning .

den potentielle mekanisme til akupunkturanalgesi er via de faldende smertemoduleringsveje., Nucleus raphe magnus (NRM) i mellemhovedet er et signifikant neuralt sted til faldende analgesi via ekspression af serotonin . NRM hæmmer stigende smertesignalering ved projektion af neuroner til rygmarven i rygmarven. Den NRM er en del af en central smerte modulerende system bestående af midbrain periaqueductal grey (PAG) og den ventromedial medulla (RVM), der er rekrutteret til at undertrykke eller fremme reaktioner på skadelige stimuli (PAG-RVM-systemet). Endogene opioidpeptider er til stede i den neurale soma og terminaler af disse kerner., Elektroakupunktur har vist sig at forbedre ekspressionen af serotonin og reducere frigivelsen af stof P under elektroakupunkturhæmning af akutte nociceptive reaktioner . Det dorsolaterale pontine tegmentum er et andet midthjernested, der medierer rygmarv nociceptiv signalering ved at tilvejebringe noradrenerge innervationer af rygmarven. Involvering af noradrenerge receptorer i rotterygmarv er også påvist under elektroakupunkturanalgesi . Sammen antyder disse undersøgelser, at akupunktur fremkalder centrale veje for at hæmme smertesignalet.,

Verdenssundhedsorganisationen anbefaler brug af akupunktur til et betydeligt antal sygdomme . Effekten af akupunktur er formelt godkendt af National Institute of Health og anerkendt af American Medical Association . I et Cochrane-gennemgangspapir om effekten af akupunktur til lændesmerter viste resultaterne, at akupunktur er mere effektiv til smertelindring end ingen behandling eller sham-procedure . Når akupunktur tilføjes med konventionel terapi, blev det desuden vist at lindre smerter og forbedre funktionen bedre end konventionelle terapier alene.,akupressur fungerer med de samme akupoint og meridianer som akupunktur. Den eneste forskel mellem to indgreb er, at akupressur stimulerer akupunkterne med fingertryk snarere end med fine nåle. Tidligere interventionsforsøg, der undersøger effekten af akupressur på smerter, er vist i tabel 2. I den første kendte undersøgelse for at undersøge virkningerne af akupressur på smerter i paramedicinsk praksisindstilling tildelte forskere voksne patienter () til en af tre behandlingsarme., Gruppe 1, der bruges rigtigt, akupressur punkter LI4 (Hegu), PC9 (Zhongchong), PC6 (Neiguan), BL60 (Kunlun), og GV20 (Baihui), mens gruppe 2 og 3, der er involveret humbug akupressur punkter og ingen akupressur, hhv . Gruppe 1-patienter rapporterede nedsat smerte og angst ved disse ændringer, som var signifikant større end enten gruppe 2 eller gruppe 3. Gruppe 1-patienter viste også et statistisk signifikant fald i hjerterytmen sammenlignet med patienter, der blev behandlet med sham akupressur () eller ikke modtog interventionen ()., Patient satisfaction scores after treatment were significantly better in Group 1.

Study Design Participants Intervention Acupoints Outcomes
Kober et al.,, 2002 Randomiseret, dobbelt-blindet med mindre traumer og små skader Akupressur punkter blev stimuleret LI4 (Hegu), PC9 (Zhongchong), PC6 (Neiguan), BL60 (Kunlun), og GV20 (Baihui) Akupressur: ↓smerte, angst, puls og patient tilfredshed scores
Gruppe 1 (, 64 ± 21 år gammel, true akupressur), Gruppe 2 (, 78 ± 18 år gammel, falske akupressur), og Gruppe 3 (, 63 ± 21 år gamle, ikke akupressur)
Kober et al.,, 2003 Randomiseret, dobbelt-blindet med Akupressur i øret med en lille plastik kugle (1 mm i diameter) Afslapning punkt Akupressur: ↓angst, opfattelsen af hospitalet
gastrointestinale sygdomme
Control (, humbug, 70.0 ± 14 år)
Intervention, 74.9 ± 15 år gammel)
Bertalanffy et al.,, 2004 Randomiseret, dobbelt-blindet med mindre traumer koreanske hånd akupunktur med hånd patches, der består af hård plast bold K-K9 punkt, der er placeret i midten falanks af fjerde finger Hånd akupunktur: ↓kvalme score, puls, vasokonstriktion, og den samlede patient-tilfredshed
Control (, humbug, 85.4 ± 17.1 år gamle)
Intervention, 87.6 ± 16.9 år gamle)
Barker et al.,, 2006 Randomiseret, dobbelt-blindet med hoftebrud
Alder = 86.2 år
Akupressur i øret med 1 mm akupressur plastik perler Shenmen, hip, og valium punkt Akupressur: ↓smerte, angst, og puls
Control (, humbug)
Intervention ()
Lang et al.,, 2007 Randomiseret, dobbelt-blindet med distal radius fraktur
Control (, humbug)
Intervention ()
Akupressur i kroppen med finger Intervention: GV20 (Baihui), og LI4 (Hegu)
Sham: BL17 (Geshu) og TE14 (Jianliao)
Akupressur: ↓smerte, angst, puls, og den samlede patient-tilfredshed
Tabel 2
Intervention forsøg for at undersøge effekten af akupressur på smerte.,

I en oversigtsartikel om akupressur, blev det vist, at denne procedure var effektiv mod smerter hos patienter med dysmenorrhea, under labour, og i traumer . I overensstemmelse hermed viste en randomiseret dobbeltblindet undersøgelse hos 15 patienter med distal radiusfraktur, at akupressur på GV20 og LI4 sænkede smerter, angst og hjerterytme og hævede patientens generelle tilfredshed . Disse fund antyder, at stimulering med fingre på GV20 og LI4 kan være en smertehåndteringsmulighed for patienter med mindre traumer under ambulancetransport til et hospital., At fremme og tilskynde til akupressur på andre akupunkter, der passer inden for rammerne af smertestillende midler kan skabe et støttende miljø for smertebehandling, og der er muligvis en nem færdighed at lære alle niveauer af paramedicinere.

den relaterede teknik med aurikulær akupressur behandler hele kroppen gennem pres på nogle få punkter i øret. I en randomiseret, kontrolleret undersøgelse af 36 patienter med gastrointestinale sygdomme (gastritis, cholecystitis, pancreatitis, og diverticulitis), har forskere sammenlignet akupressur i øret med små plastik bold på afslapning punkt med et fingeret intervention ., Selvom begge indgreb ikke viste nogen signifikante ændringer i blodtryk og hjerterytme, blev der rapporteret større forbedringer i angst og forventet opfattelse af hospitalsbehandling med akupressur.

en lille, randomiseret undersøgelse viste, at akupressur i øret med 1 mm akupressurplastikperler reducerede niveauet af smerte og angst som indikeret ved en reduceret hjerterytme hos patienter () med hoftebrud sammenlignet med patienter () i sham-gruppen . Disse observationer tyder på, at anvendelsen af pres på aurikulære akupunkter kan tilbyde fordele for at forbedre smerte og angst., Sammenlignet med aurikulær akupressur var koreansk hånd akupunktur med håndpletter bestående af en hård plastkugle også effektiv til fremstilling af analgesi . En randomiseret undersøgelse, der involverede 100 patienter med mindre traumer, blev udført, hvor grupperne blev fordelt jævnt ( pr. Betydelige forbedringer i kvalme score, vasokonstriktion og generel patienttilfredshed blev opnået med koreansk hånd akupunktur bilateralt på K-K9 punkt placeret i den midterste falan.af den fjerde finger., Disse enkle teknikker kunne ganske let undervises til paramedicinske klinikere, og vi ville foreslå yderligere eksperimentelle undersøgelser i paramedicinsk praksis. Øret er normalt et område, der ikke er skadet og er ude af vejen for kroppens lemmer, og at få adgang til at anvende akupressur bør ikke hæmmes af patientens tilstand. Brug af akupunktstryk på øret kan vise sig let tilgængeligt i en række situationer, der kan have positive effekter, der hjælper med at lindre smerter.

4., Effekt af Opvarmningsinterventioner på smerter

en anden type intervention, der kan implementeres af paramedikere til smertekontrol i specifikke situationer, er aktiv opvarmning eller resistiv opvarmning, og dette er blevet undersøgt i flere undersøgelser (tabel 3). I modsætning til passiv opvarmning, hvor der ikke er nogen ekstern varmekilde, der bruges andet end personens egen kropsvarme, involverer aktiv eller resistiv opvarmning anvendelse af en ekstern varmekilde til at varme patienten. Dette kan være i form af et opvarmet tæppe eller øget omgivelsestemperatur., Et enkelt-blindet randomiseret undersøgelse rapporterede, at halvtreds patienter, der gennemgår aktiv opvarmning med mindre traumer, herunder begrænset blødninger, brud, eller blodudtrædninger oplevede mindre smerte og angst med øget den samlede patient-tilfredshed, termisk komfort, og kernetemperatur sammenlignet med anden halvtreds gennemgår passiv opvarmning . En efterfølgende undersøgelse, der involverede patienter med diagnose af kolelithiasis, viste, at opvarmning med et elektrisk varmetæppe over maven reducerede smerter, angst og hjerterytme ., Den subkutane temperatur steg tilsvarende med stigende hudtemperatur. En anden undersøgelse ved hjælp af denne teknik offentliggjort af den samme gruppe forskere viste, at patienter, der klagede over mavesmerter fra nyrekolik, oplevede mindre smerter, angst, kvalme og hjerterytme med generel forbedring af patienttilfredsheden .,

Study Design Participants Intervention Outcomes
Kober et al.,, 2001 Randomiseret, enkelt-blindet med mindre traumer Opvarmning med el-varme tæppe Resistive varme: ↓smerte, angst, samlede patient-tilfredshed, termisk komfort, og kernetemperatur
Resistive varme (, 53-67 år)
Passiv opvarmning (, 50-64 år)
Kober et al.,, 2003 Randomiseret, enkelt-blindet med cholelithiasis Opvarmning med el-varme tæppe over maven Aktiv opvarmning: ↓smerte, angst, puls og hud og subkutane temperatur
Aktiv opvarmning (, 47.8 ± 18.2 år)
Passiv opvarmning (, 42.9 ± 21.0 år gamle)
Kober et al.,, 2003 Randomiseret, enkelt-blindet med akut nyre-kolik Opvarmning, med et elektrisk tæppe sat til 42°C Resistive varme: ↓smerte, angst, kvalme, vasokonstriktion, puls, og den samlede patient-tilfredshed
Resistive varme (, 27.6 ± 6.8 år gamle)
Passiv opvarmning
(, 29.4 ± 7,1 år gamle)
Bertalanffy et al.,, 2006 Randomiseret, enkelt-blindet (alle kvinder) med bækkensmerter Opvarmning med el-varme tæppe over maven Aktiv opvarmning: ↓smerte, angst, kvalme, puls og vasokonstriktion
Aktiv opvarmning (, 24.2 ± 5,1 år gamle)
Passiv opvarmning (, 26.3 ± 3,8 år gammel)
Tabel 3
Intervention forsøg for at undersøge effekten af aktiv opvarmning på smerte.,

Endelig, i en undersøgelse af kvindelige patienter med smerter i underlivet fra blærebetændelse, urolithiasis, cholelithiasis, blindtarmsbetændelse, colitis, og rektal traumer, aktiv opvarmning over maven forårsaget mindre smerte, angst og kvalme, i forhold til passiv opvarmning . Disse antyder, at aktiv opvarmning kan være et supplement til smertestillende behandling på nødstedet.

5., Konklusion

Der er mange grunde til, at paramedicine og emergency care praksis har bevæget sig i retning af avancerede farmakologiske interventioner til behandling af smerter i både akutte og kroniske situationer. Dette falder sammen med andre områder med avanceret livsstøtte og patientstyringsstrategier, der er blevet undersøgt godt og fortsat drager fordel af det stigende bevis., Selvom paramedicinsk praksis er stærkt fokuseret på farmakologiske indgreb for at lindre smerter, er der en udviklingslitteratur, der antyder, at en række ikke-farmakologiske muligheder også kan have en vigtig rolle i håndteringen af smerter hos personer, der plejes af paramedikere.

Som en udvikling af erhverv, paramedicine bør undersøge flere metoder og overveje supplerende og alternative behandlinger, der kunne være brugt til at forbedre smertelindring og potentielt også reducere afhængigheden af farmakologiske interventioner som den første linje til at lindre smerter., Hvis det viser sig at være effektivt, kan den smertestillende besparende effekt resultere i omkostningsreduktioner og bedre patientresultater med mindre bivirkninger. Der kræves dog yderligere forskning for at udvikle det bevisniveau, der kræves for at understøtte ændringer i praksis., Fra den forskning, der er blevet gennemført, kan vi se store potentielle værdi af at gennemføre forsøg i brugen af komplementære terapier inden for paramediciner praksis og vil kraftigt opfordre til yderligere forskning, der specifikt ser på brugen af simple teknikker såsom akupunktur (herunder elektroakupunktur og akupressur), TIERE, og aktiv opvarmning.

interessekonflikt

forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt vedrørende offentliggørelsen af dette papir.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *