Er dette mere end bare en gærinfektion?

to læsioner på patientens labia vækker mistanke om et andet problem. En STD-ekspert sporer en diagnose, som andre klinikere måske går glip af.

Dette er den tredje af en tredelt serie om seksuelt overførte infektioner. De tidligere rater optrådte i maj-juni-udgaven.

en 32-årig kvinde præsenterer klager over vaginal udslip, ubehag og kløe af to dages varighed. I det forløbne år har hun haft tre gærinfektioner, som hun selv behandlede, med god respons. Hun rapporterer ingen andre symptomer., Hendes menstruation er regelmæssig, med den sidste menstruation (LMP) to uger før. Hun havde en normal Pap-udtværing ved sit årlige besøg for seks måneder siden.

da hun var 20, havde hun klamydia, men har ikke haft andre seksuelt overførte sygdomme (STD ‘ er). Hun rapporterer fem lifetime seksuelle partnere og har været sammen med sin nye partner en måned. De bruger kondomer “det meste af tiden” til vaginal se.. Hendes partner er asymptomatisk.

Fortsæt Læsning ”

Hendes ydre kønsorganer er vist i Figur 1., Ved spekulumundersøgelse bemærkes, at vaginalslimhinden er let erythematøs, og der findes en hvid osteagtig udflod. Livmoderhalsen virker normal, uden læsioner eller udledning. En s swabab test af livmoderhalsen er negativ, og ingen frihed er noteret. En bimanuel eksamen er normal, uden ømhed i cervikal bevægelse. Den normale størrelse livmoder er nontender, uden masser, og normal adne .a. Der er ingen inguinal lymfadenopati.

Q:er en mikroskopisk vurdering af hendes vaginale udledning nødvendig for at stille en diagnose?
Ja., Selvom hendes eksamen afslører en osteagtig hvid udflod, der er den klassiske præsentation af candidiasis, er det vigtigt at udføre stat laboratorietest for at stille en nøjagtig diagnose. Trichomoniasis og bakteriel vaginose (BV) er også til stede med vaginal udflod, og følsomheden og specificiteten af symptomer plus undersøgelsesresultater er ikke tilstrækkelig til diagnose.1 En anden overvejelse er, at co-infektioner kan forekomme. En komplet evaluering af vaginal decharge omfatter pH, amin pust test (positiv i BV og ofte i trichomoniasis), normalt saltvand, og KOH mikroskopi.,

laboratorieresultaterne for vaginal afladning viser følgende: pH-værdien er 4, 0, Amin whhiff-testen er negativ, den normale saltvands-og KOH-mikroskopi afslører adskillige spirende gær og pseudohyphae. Få WBCs er til stede. Der ses ingen sporceller eller trichomonader.

Q:Hvad er diagnosen?
hun har candidiasis. Typiske symptomer på candidiasis er tyk, hvid, ostemasse udledning med vulvar kløe, irritation og lejlighedsvis dysuri. Resultaterne af vurdering af Vaginal afladning af candidiasis inkluderer normal pH (<4.,5) med pseudohyphae og/eller spirende gær på KOH eller saltvand våd mount. WBCs findes også ofte på mikroskopi.

Q:er der noget ved undersøgelse, der gør dig mistænksom over for et andet problem?
mens patienten har candidiasis, afslører en omhyggelig inspektion en lille crusted læsion på venstre labia majora og et lille lavt mavesår på venstre labia minora (Figur 1). Vulvar tegn på candidiasis omfatter ødem og/eller erytem, sprækker, e .coriations og / eller lejlighedsvis erythematøs “satellit” papule læsioner. Diffuse vaginale erosioner kan også forekomme hos kvinder med candidiasis., Denne patients fund er ikke typisk for candidal infektion og bør give anledning til bekymring for en ikke-relateret ætiologi.

Q:Hvad er din forskel på disse læsioner?
det er sandsynligt, at begge læsioner var sår, hvoraf den ene forekommer delvist helet. Forskellen for genital ulcus sygdom (GUD) er bred og omfatter STD og ikke-STD ætiologier. Genital herpes og syfilis er mere almindelige STD ætiologier af GUD i USA; chancroid, lymfogranuloma venereum, granuloma inguinale, og akut HIV-infektion er mindre almindelige årsager., Ikke-STD-årsager inkluderer psoriasis, traumer, Reiter ‘ s syndrom, Behetets syndrom, fast medikamentudbrud og fnat.

Q:Hvilken laboratorietest skal der udføres?
direkte virologisk test af den åbne læsion med en herpesviral kultur anbefales. Herpes kultur test har variabel følsomhed og er langt mindre følsom i healing og tilbagevendende læsioner.

en mere følsom polymerasekædereaktionstest kan også anvendes, men det er en kostbar metode til virusdetektion og er ikke FDA-godkendt til kønsprøver.,2da der er begrænsninger for direkte virologisk test, anbefales typespecifik glycoprotein g (gG) serologisk test for HSV-2 også.3 Der er flere FDA-godkendt gG type-specifikke test muligheder: HerpesSelect-2 enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) Immunoglobulin G (IgG); og HerpesSelect-2 Immunblot IgG, både fra Fokus Teknologier; HSV-2 ELISA, fra Trinity Biotek; og to point-of-care-analyser, Biokit HSV-2 fra Biokit og SureVue HSV-2 fra Fisher Scientific., Disse test har alle høj specificitet (96 96%), mens følsomheden varierer fra 80% til 98%, med falsk-negative resultater mere sandsynligt ved tidlig primær infektion.2

Ældre assays, der ikke er i stand til nøjagtigt at skelne mellem HSV-1 og HSV-2, anbefales ikke, Og den typespecifikke HSV-1 serologiske test er heller ikke på grund af dens begrænsede anvendelighed. Orolabial herpes forårsaget af HSV-1 er meget almindelig; seroprævalens af HSV-1 anslås til 58% blandt 14 – til 49-årige.4 De fleste patienter med en positiv HSV-1-serologi har oral infektion, som kan være symptomatisk eller asymptomatisk., 2

test for syfilis med en nontreponemal test (RPR eller VDRL) anbefales også i evalueringen af GUD. Biopsi er ikke en del af den indledende workorkup men er en mulighed, hvis den indledende workorkup ikke afslører en ætiologi.

Q:skal hun have andre laboratorietest?
Ja. Nukleinsyreforstærkningstest for gonorea og klamydia tilrådes. Chlamydia og gonorea screening anbefales til unge kvinder (yngre end 25 år) og hos ældre kvinder med risikofaktorer.,5,6 denne patients historie med en ny partner sammen med hendes præsentation af en mulig ny STD-diagnose indikerer hendes risiko for klamydia og gonor.. HIV-test bør også tilbydes.

Q:Hvilken behandling skal hun modtage i dag, før testresultaterne er i?
behandling af candidiasis inkluderer en af mange intravaginale muligheder eller oral terapi med flucona .ol 150 mg i en enkelt dosis (se CDC ‘ s STD-behandlingsretningslinjer for en liste over alle mulige regimer).2 (i denne patient er clotrima .ol 100 mg vaginal tablet i syv dage ordineret.,) Empirisk behandling af herpes kunne overvejes, hvis patienten stærkt ønsker det, men anbefales ikke, da præsentationen er atypisk, og symptomerne er milde.

empirisk behandling af herpes ville blive anbefalet, hvis den kliniske præsentation var klassisk for herpes med vesikler og mavesår.

empirisk behandling af syfilis anbefales ikke, da læsionerne ikke er klassiske syfilitiske, og baseret på den aktuelle epidemiologi (mænd, der har se.med mænd, tegner sig for 60% af de nye syfilis-tilfælde), er kvinden i lav risiko for syfilis.,7

et par dage senere ankommer laboratorieresultaterne. Patienten har en positiv HSV-2 Kultur og positiv HSV-2 serologi. Chlamydia, gonorea, syfilis og HIV-test er alle negative.

Q:Hvad er din diagnose?
den positive HSV-2-kultur sammen med en positiv HSV-2-serologi er tegn på tilbagevendende herpes. Tidsrammen for, hvornår hun købte herpes, kan ikke bestemmes. Negativ HSV-2 serologi og en positiv HSV-2 kultur ville være tegn på en ny infektion.

Q:nu hvor du har en diagnose, hvordan skal du rådgive hende om herpes?,
En fuldstændig diskussion om HSV-2 bør indledes. Oplysninger om HSV-2 burde omfatte følgende: naturlige historie af sygdom, og med mulighed for fremtidige tilbagevendende episoder; medicin muligheder (episodisk behandling og forebyggende behandling); transmission risici (asymptomatisk kaste, afholdenhed under udbrud, kondom effektivitet, forebyggende behandling for at reducere transmission); og risikoen for neonatal herpes.

ny forskning viser, at daglig suppressiv terapi kan reducere transmission med næsten 50%.,8 patienten bør rådes til at informere nuværende og fremtidige partnere om hendes HSV-2-status. Da transmission er en betydelig bekymring, bør muligheden for typespecifik HSV-2-test af hendes partner diskuteres. Hvis hendes partner er positiv, transmission af HSV-2 er ikke en bekymring. Hvis han er negativ, anbefales metoder til at reducere transmission, såsom afholdenhed under udbrud, kondomer og overvejelse af suppressiv terapi.,

denne sag viser, at herpes kan have minimale symptomer, og at diagnosen kan gå glip af, især når der er sameksisterende vaginal infektion. Klinikere kan overse små ydre kønsorganer læsioner, hvis patienten ikke peger dem ud. Manifestationer af tilbagevendende herpes hos kvinder kan variere fra mere udtalte vesikulære læsioner eller sår til atypiske præsentationer med minimale symptomer, såsom vaginal kløe eller let vaginal erytem., En historie med tilbagevendende vaginale symptomer (såsom denne patients selvdiagnosticerede gærinfektioner) bør rejse mistanke om atypiske herpessymptomer.For mere information om herpes, kan du besøge det Nationale Netværk af Forebyggende Training Centre (NNPTC) STD Case-Serier online(www.stdhivtraining.org). For at finde ud af, om STD uddannelse, gå til NNPTC Web-site (www.depts.washington.edu/nnptc).

1. Eckert LO. Klinisk praksis. Akut vulvovaginitis. N Engl J Med. 2006;355: 1244-1252.

3. Guerry SL, Bauer HM, Klausner JD, et al., Anbefalinger til selektiv anvendelse af herpes simple.virus type 2 serologiske test. Clin Inficere Dis. 2005;40:38-45.

4. Xu f, Sternberg MR, Kottiri BJ, et al. Tendenser i herpes simple.virus typer 1 og 2 seroprævalens i USA. JAMA. 2006;296:964-973.

7. Centers for Disease Control and Prevention. Overvågning Af Seksuelt Overførte Sygdomme 2004. Findes på: www.cdc.gov/std/stats/04pdf/2004SurveillanceAll.pdf. åbnede 24. maj 2007.

fra 05. juli 2007-udgaven af klinisk rådgiver

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *