ATS / IDSA Veröffentlicht klinische Richtlinie über Gemeinschaft erworbene Pneumonie

ATS / IDSA veröffentlicht klinische Richtlinie über Gemeinschaft erworbene Pneumonie

Okt. 1, 2019─ Die American Thoracic Society und die Infectious Diseases Society of America haben im Oktober eine offizielle klinische Richtlinie zur Diagnose und Behandlung von Erwachsenen mit ambulant erworbener Pneumonie (CAP) veröffentlicht. 1 American Journal of Respiratory und Critical Care Medicine.

CAP ist definitionsgemäß eine Lungenentzündung, die außerhalb eines Krankenhauses erworben wurde., Viele Dinge können eine Lungenentzündung verursachen, die dazu führt, dass sich die Luftsäcke in der Lunge entzünden, obwohl meistens Bakterien oder Viren schuld sind.

Die Leitlinie gibt Empfehlungen als Reaktion auf wichtige Entscheidungen, mit denen Kliniker konfrontiert sind, die Patienten mit CAP betreuen, einschließlich diagnostischer Tests, Ort der Versorgung, Auswahl der ersten empirischen Antibiotikatherapie und anschließendem Krankheitsmanagement. Die Richtlinie konzentriert sich auf Erwachsene, die nicht immungeschwächt sind.

Die neueste Richtlinie ersetzt eine Richtlinie aus dem Jahr 2007, die von den beiden Gesellschaften erstellt wurde., Obwohl einige der Empfehlungen in der früheren Leitlinie unverändert bleiben, überarbeitet die Version 2019 Empfehlungen für empirische Behandlungsstrategien und gibt zusätzliche Empfehlungen für das Krankheitsmanagement.

Ein wichtiger Unterschied zwischen der neuesten Richtlinie und der Richtlinie von 2007 besteht darin, dass in einigen Untergruppen von Patienten mehr mikroskopische Untersuchungen von Atemwegsproben empfohlen werden, um unnötige Verschreibungen von Therapien für arzneimittelresistente Bakterien zu vermeiden.,

„CAP bleibt eine der weltweit führenden Todesursachen“, sagte Grant Waterer, MBBS, PhD, Co-Vorsitzender des Guideline Committee und Professor für Medizin an der University of Western Australia. „Es gab nicht nur neue Daten im letzten Jahrzehnt, sondern es gibt jetzt einen starken nationalen und internationalen Fokus auf die Antibiotika-Verwaltung. Es war an der Zeit, die Richtlinie zu aktualisieren, damit Kliniker sicher sein konnten, dass sie immer noch evidenzbasierte Versorgung praktizierten.,“

Das 15-köpfige Gremium, das die Richtlinie verfasste, umfasste Experten für Infektionskrankheiten, Pneumologie und die Bewertung medizinischer Studien. Unter Verwendung des Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Frameworks gab das Panel Empfehlungen als Antwort auf 16 klinische Fragen ab.

Was folgt, ist eine Stichprobe dieser Fragen und der Empfehlungen bei der Beantwortung der Fragen. Alle Fragen und Empfehlungen finden Sie in einer ausführlichen Zusammenfassung der Leitlinie.

Frage 1., Sollte bei Erwachsenen mit CAP zum Zeitpunkt der Diagnose ein Fleck und eine Kultur der unteren Atemwege erhalten werden?

Wir empfehlen, Sputumgramfleck und-kultur nicht routinemäßig bei Erwachsenen mit CAP zu erhalten, die ambulant behandelt werden (starke Empfehlung, sehr geringe Evidenzqualität).

Wir empfehlen die Vorbehandlung von Fleck und Kultur von Atmungssekreten bei Erwachsenen mit CAP, die im Krankenhaus verwaltet werden, die:

  1. als schwere CAP eingestuft werden, insbesondere wenn sie intubiert sind (starke Empfehlung, sehr geringe Evidenzqualität) oder
  2. a., werden empirisch wegen Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) oder P. aeruginosa (starke Empfehlung, sehr geringe Evidenzqualität) behandelt oder
  3. wurden zuvor mit MRSA oder P. aeruginosa infiziert, insbesondere solche mit vorheriger Infektion der Atemwege (bedingte Empfehlung, sehr geringe Evidenzqualität), oder
  4. wurden in den letzten 90 Tagen ins Krankenhaus eingeliefert und erhielten parenterale Antibiotika, es sei denn, lokale Daten haben bereits darauf hingewiesen, dass eine Infektion mit MRSA oder P. aeruginosais wahrscheinlich nicht vorhanden ist (bedingte empfehlung, sehr geringe Beweisqualität).,

Frage 8. Welche Antibiotika werden im ambulanten Bereich zur empirischen Behandlung von CAP bei Erwachsenen empfohlen?,ohne Komorbiditäten oder Risikofaktoren für antibiotikaresistente Krankheitserreger (siehe Frage 11) empfehlen wir:

  1. Amoxicillin 1 Gramm dreimal täglich (starke Empfehlung, moderate Evidenzqualität) oder
  2. Doxycyclin 100 mg zweimal täglich (bedingte Empfehlung, geringe Evidenzqualität) oder
  3. Ein Makrolid (Azithromycin 500 mg am ersten Tag, dann 250 mg täglich oder Clarithromycin 500 mg zweimal täglich oder Clarithromycin ER 1000 mg täglich) nur in Bereichen mit Makrolidresistenz < 25% (bedingte Empfehlung, moderate Evidenzqualität).,Cephalosporin (Cefpodoxim 200 mg zweimal täglich oder Cefuroxim 500 mg zweimal täglich); und
  4. Makrolid (Azithromycin 500 mg am ersten Tag und dann 250 mg täglich, Clarithromycin ) (starke Empfehlung, moderate Evidenzqualität für die Kombinationstherapie) oder Doxycyclin 100 mg zweimal täglich (bedingte Empfehlung, geringe Evidenzqualität für die Kombinationstherapie) oder
  5. Monotherapie:
    1. > respiratorisches Fluorchinolon (Levofloxacin 750 mg täglich, Moxifloxacin 400 mg täglich oder Gemifloxacin 320 mg täglich) (starke Empfehlung, moderate Evidenzqualität).,

Frage 9. Welche Antibiotika-Therapien werden im stationären Umfeld für die empirische Behandlung von CAP bei Erwachsenen ohne Risikofaktoren für MRSA und P. aeruginosa empfohlen?

Bei stationären Erwachsenen mit nicht schwerer CAP ohne Risikofaktoren für MRSA oder P. aeruginosa (siehe Empfehlung 10) empfehlen wir die folgenden empirischen Behandlungsschemata (in keiner Reihenfolge der Präferenz):

  1. Kombinationstherapie mit einem Beta-Lactam (Ampicillin+Sulbactam 1.,cin 500 mg täglich oder Clarithromycin 500 mg zweimal täglich) (starke Empfehlung, hohe Evidenzqualität) oder
  2. Monotherapie mit einem respiratorischen Fluorchinolon (Levofloxacin 750 mg täglich, Moxifloxacin 400 mg täglich) (starke Empfehlung, hohe Evidenzqualität);

Eine dritte Option für Erwachsene mit CAP, die Kontraindikationen für beide vorherigen Therapien haben, ist:

  1. Kombinationstherapie mit einem Beta-Lactam (Ampicillin+Sulbactam, Cefotaxim, Ceftarolin oder Ceftriaxon, Dosen wie oben) und Doxycyclin 100 mg zweimal täglich (bedingte Empfehlung, geringe Evidenzqualität).,

Bei stationären Erwachsenen mit schwerer CAP ohne Risikofaktoren für MRSA oder P. aeruginosa empfehlen wir:

  1. ein Beta-Lactam plus ein Makrolid (starke Empfehlung, moderate Evidenzqualität); oder
  2. ein Beta-Lactam plus ein respiratorisches Fluorchinolon (starke Empfehlung, geringe Evidenzqualität).

Frage 11. Sollten Erwachsene mit CAP und Risikofaktoren für MRSA oder P. aeruginosa im stationären Bereich anstelle von Standard-CAP-Therapien mit einer Antibiotikatherapie mit erweitertem Spektrum behandelt werden?,

Wir empfehlen, auf die vorherige Kategorisierung von Healthcare-Associated Pneumonie (HCAP) zu verzichten, um die Auswahl einer erweiterten Antibiotika-Abdeckung bei Erwachsenen mit CAP zu leiten (starke Empfehlung, moderate Evidenzqualität).

Wir empfehlen Ärzten, MRSA oder P. aeruginosa bei Erwachsenen mit CAP nur dann empirisch abzudecken, wenn lokal validierte Risikofaktoren für beide Erreger vorliegen (starke Empfehlung, moderate Evidenzqualität). Empirische Behandlungsoptionen für MRSA umfassen Vancomycin (15 mg/kg alle 12 Stunden, basierend auf den Spiegeln anpassen) oder Linezolid (600 mg alle 12 Stunden)., Empirische Behandlungsmöglichkeiten für P. aeruginosa umfassen Piperacillin-Tazobactam (4,5 g alle 6 Stunden), Cefepim (2 g alle 8 Stunden), Ceftazidim (2 g alle 8 Stunden), Aztreonam (2 g alle 8 Stunden), Meropenem (1 g alle 8 Stunden) oder Imipenem (500 mg alle 6 Stunden).

Wenn Kliniker derzeit empirisch für MRSA oder P abdeckt., aeruginosa bei Erwachsenen mit CAP basierend auf veröffentlichten Risikofaktoren, aber keine lokalen ätiologischen Daten, empfehlen wir, die empirische Berichterstattung fortzusetzen und gleichzeitig Kulturdaten zu erhalten, um festzustellen, ob diese Krankheitserreger vorhanden sind, um die fortgesetzte Behandlung dieser Krankheitserreger nach den ersten Tagen der empirischen Behandlung zu rechtfertigen (starke Empfehlung, geringe Evidenzqualität).

Frage 12. Sollten Erwachsene mit CAP im stationären Bereich mit Kortikosteroiden behandelt werden?

Wir empfehlen die routinemäßige Anwendung von Kortikosteroiden bei Erwachsenen mit CAP (starke Empfehlung, moderate Evidenzqualität).,

Wir empfehlen die routinemäßige Anwendung von Kortikosteroiden bei Erwachsenen mit schwerer Influenza-Pneumonie (bedingte Empfehlung, geringe Evidenzqualität).

Wir unterstützen die Empfehlungen der Surviving Sepsis Campaign zur Anwendung von Kortikosteroiden bei Patienten mit CAP und refraktärem septischem Schock.

Die Autoren der Leitlinie schrieben, dass es “ enttäuschend ist, wie wenige wichtige klinische Fragen ausreichend untersucht wurden, um starke Empfehlungen zum Pflegestandard zu ermöglichen.“Die Leitlinie hob viele Bereiche hervor, in denen weitere Forschungen wahrscheinlich die Versorgung verbessern würden.,

Die Forschung könnte zu neuen diagnostischen Schnelltests führen, um die CAP verursachenden Organismen zu identifizieren, die Intensität der Behandlung zu bestimmen, die für jeden Patienten am besten wäre, die besten Therapien für die ambulante Behandlung von CAP zu vergleichen Behandlung der Patienten mit dem höchsten Risiko, an einer Lungenentzündung zu sterben und gegebenenfalls die Untergruppen von Patienten zu identifizieren, die von der Kortikosteroidtherapie profitieren oder geschädigt werden.,

„Angesichts der Tatsache, dass CAP eine so bedeutende Ursache für Morbidität, Mortalität und Gesundheitsversorgung ist, ist ein viel größerer Forschungsschwerpunkt erforderlich“, sagte Joshua Metlay, MD, PhD, der andere Co-Vorsitzende des Leitlinienkomitees und Chef der Abteilung für Allgemeine Innere Medizin am Massachusetts General Hospital. „Dennoch glauben wir, dass es genügend Beweise gibt, die die meisten unserer Empfehlungen unterstützen, und daher wird die Einhaltung dieser Empfehlungen zu einer besseren Versorgung und besseren Ergebnissen für die Patienten führen.“

Dr., Metlay fügte hinzu, dass die Richtlinie „erfahrene klinische Urteile nicht ersetzen kann und dass Kliniker über Kenntnisse ihrer lokalen ätiologischen Wirkstoffe verfügen müssen, um Patienten mit CAP qualitativ hochwertige Versorgung zu bieten.”

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