Achalasia Behandlung & Management

Wegen der hervorragenden ergebnisse, ein kurzer krankenhausaufenthalt, und eine schnelle erholungszeit, die primäre behandlung wird von vielen als eine laparoskopische Heller Myotomie und teilweise fundoplikation. Nach der Erfahrung des Autors und nach der Erfahrung vieler Autoren bietet diese Behandlung ein gutes Gleichgewicht bei der Linderung der Symptome von Dysphagie durch Durchführung der Myotomie und bei der Verhinderung von gastroösophagealem Reflux durch Hinzufügen einer partiellen Umhüllung., Eine prospektive, randomisierte Studie der Vanderbilt University zeigte, dass das Risiko eines postoperativen Reflux nach einer Heller-Myotomie sowie einer partiellen Fundoplikation signifikant geringer ist als nach einer Heller-Myotomie allein. Die Autoren dieser Studie zeigten auch, dass bei Patienten mit Achalasie das Hinzufügen einer partiellen Fundoplikation nicht nur bei der Vorbeugung von postoperativem Reflux wirksamer ist, sondern auch bei einem Zeithorizont von 10 Jahren kostengünstiger ist.,

Eine zur Myotomie hinzugefügte partielle Fundoplikation führt im Vergleich zu einer totalen Fundoplikation zu besseren funktionellen Ergebnissen mit einem geringeren Risiko für anhaltende oder wiederkehrende Dysphagie. Kürzlich fand eine multizentrische, randomisierte kontrollierte Studie zum Vergleich der partiellen anterioren (Dor) mit der partiellen posterioren (Toupet) Fundoplikation keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf die postoperative Inzidenz von gastroösophagealem Reflux. In der gegenwärtigen Praxis wird eine partielle vordere Fundoplikation häufiger durchgeführt, da sie einfacher durchzuführen ist und die exponierte Schleimhaut der Speiseröhre bedeckt.,

In der Europäischen Achalasie-Studie war die Behandlung mit pneumatischer Dilatation oder laparoskopischer Heller-Myotomie bei einem höheren Prozentsatz der Patienten mit Typ-II-Achalasie erfolgreich als bei Patienten mit der Typ-I – oder III-Form der Erkrankung. Obwohl die Erfolgsraten für beide Ansätze bei Typ-II-Achalasie hoch waren, war die Erfolgsrate in der mit pneumatischer Dilatation behandelten Gruppe signifikant höher. Rückfall ist jedoch nach pneumatischer Dilatation üblich. Für gute Langzeitergebnisse sind eine enge Nachsorge und wiederholte Dilatation erforderlich.,

Die minimalinvasive Chirurgie bei Achalasie wird unter Vollnarkose mit 5 Trokaren durchgeführt. Eine kontrollierte Teilung der Muskelfasern (Myotomie) der unteren Speiseröhre (5 cm) und des proximalen Magens (1,5 cm) wird durchgeführt, gefolgt von einer partiellen Fundoplikation zur Verhinderung von Reflux. Siehe die Bilder unten.

Heller-myotomie Erweiterung von 1,5 cm auf die Magenwand.
Dor fundoplication, linke Nahtreihe (nach Teilung kurzer Magengefäße).,
Abgeschlossen Dor-Fundoplikatio.

Patienten bleiben 24-48 Stunden im Krankenhaus und kehren in etwa 2 Wochen zu regelmäßigen Aktivitäten zurück.

Die Operation lindert Symptome bei 85-95% der Patienten und die Inzidenz von postoperativem Reflux beträgt etwa 20%.

Bei Patienten, bei denen eine Operation fehlschlägt, können sie zunächst mit einer endoskopischen Dilatation behandelt werden., Wenn dies fehlschlägt, kann eine zweite Operation (Ausdehnung der vorherigen Myotomie auf die vordere Magenwand) versucht werden, sobald die Ursache des Versagens mit bildgebenden Studien identifiziert wurde. Der letzte Ausweg ist die chirurgische Entfernung der Speiseröhre (dh Ösophagektomie).

Die Behandlungsmöglichkeiten variieren bei Patienten mit unterschiedlichem Schweregrad der Erkrankung. Eine Studie von Reynoso et al legt nahe, dass laparoskopische Myotomie für Achalasie bei hospitalisierten Patienten mit geringem/mittlerem Krankheitsschweregrad vergleichbare oder bessere Ergebnisse als Ösophagusdilatation zeigte., Bei schweren / extremen Krankheitsschweregraden zeigte die Dilatation ein vergleichbares oder besseres Profil für hospitalisierte Patienten mit Achalasie.

Die Ösophagektomie war die Standardbehandlung bei Patienten mit Achalasie und einem deutlich erweiterten oder sigmoidförmigen Ösophagus, wobei die Heller-Myotomie in solchen Fällen als unwirksam angesehen wurde., In einer Studie von Sweet und Kollegen von 113 Patienten mit Achalasie berichteten die Forscher jedoch, dass (1) bei den meisten Patienten der Studie, auch bei Patienten mit Achalasie und erweiterter Speiseröhre, eine laparoskopische Heller-Myotomie die Dysphagie linderte; (2) Bei etwa 20% der Patienten war eine zusätzliche Behandlung erforderlich; und (3) am Ende hatten 90% der Patienten eine gute Schluckfähigkeit erreicht. Eine Ösophagektomie war bei keinem der Patienten erforderlich, um ein klinisch adäquates Schlucken aufrechtzuerhalten.,

Cowgill et al berichteten über Ergebnisse bei 47 Patienten mehr als 10 Jahre nach laparoskopischer Heller-Myotomie bei Achalasie. Sie fanden heraus, dass bemerkenswerte Komplikationen nach dem Eingriff selten waren und dass keine perioperativen Todesfälle aufgetreten waren. Ein Patient wurde 5 Jahre nach der ersten Myotomie einer zweiten Myotomie unterzogen, da die Symptome erneut auftraten. Zum Zeitpunkt der Studie gab es 33 überlebende Patienten; Die Autoren berichteten, dass die anderen Patienten an Ursachen starben, die nichts mit Myotomie zu tun hatten., Mit einer Likert-Skala und einem Wilcoxon Matched-Pairs-Test zur Beurteilung der Symptome der Patienten vor und nach der laparoskopischen Myotomie fanden Cowgill et al signifikante postchirurgische Abnahmen der Häufigkeit und Schwere von Dysphagie, Brustschmerzen, Erbrechen, Aufstoßen, Ersticken und Sodbrennen. Sie kamen zu dem Schluss, dass „die Symptome der Achalasie während der Langzeituntersuchung durch laparoskopische Heller-Myotomie dauerhaft gelindert werden.,“

Im Vergleich zur pneumatischen Dilatation ist die laparoskopische Heller-Myotomie mit besseren Ergebnissen in Bezug auf Dysphagieverbesserung und postoperative gastroösophageale Refluxraten verbunden, mit einem signifikant geringeren Risiko einer erneuten Intervention. Obwohl die Ergebnisse bei einer kurzfristigen Nachsorge ähnlich sind, zeigt eine langfristige Nachsorge, dass die meisten Patienten nach der Operation asymptomatisch sind, verglichen mit nur 50% der Patienten auch nach multiplen pneumatischen Dilatationen.,

Mehrere Studien haben bessere Ergebnisse nach laparoskopischer Heller-Myotomie als pneumatische Dilatation bei Patienten unter 40 Jahren gezeigt. Darüber hinaus kann eine frühere endoskopische Behandlung wie Botulinumtoxin-Injektion oder pneumatische Dilatation das klinische Ergebnis der laparoskopischen Heller-Myotomie beeinträchtigen. Höhere intraoperative Komplikationsraten und schlechtere Langzeitergebnisse nach laparoskopischer Heller-Myotomie wurden bei mehreren Reihen von Patienten berichtet, die zuvor mit endoskopischen Behandlungen behandelt wurden., Diese Befunde können mit Narbengewebe auf der Ebene des gastroösophagealen Übergangs zusammenhängen, was die chirurgische Dissektion der anatomischen Ebenen erheblich erschwert.

Im Jahr 2011 berichteten Boeckxstaens et al über die Ergebnisse einer multizentrischen, randomisierten Studie zum Vergleich der pneumatischen Dilatation (95 Patienten) mit der laparoskopischen Heller-Myotomie mit Dor-Fundoplikation (106 Patienten) bei unbehandelter Ösophagus-Achalasie. Die Perforationsrate während der pneumatischen Dilatation und laparoskopischen Heller-Myotomie betrug 4% bzw., Der therapeutische Erfolg wurde als Rückgang des Eckardt-Scores unter 3 definiert. Die Studie zeigte ähnliche Erfolgsraten nach laparoskopischer Heller-Myotomie (90%) und pneumatischer Dilatation (86%) über einen 2-jährigen Follow-up-Zeitraum.

Während die pneumatische Dilatation in den 1980er Jahren als Hauptbehandlungsmethode für Patienten mit Achalasie angesehen wurde, wobei die Operation bei Dilatationsversagen eine untergeordnete Rolle spielte, sollte die pneumatische Dilatation in der gegenwärtigen Praxis reserviert werden, wenn kein chirurgisches Fachwissen verfügbar ist, und für die Behandlung rezidivierender Dysphagie nach Myotomie.,

Eine Studie hat nur in einer retrospektiven Art und Weise Gedicht und laparoskopische Heller Myotomie verglichen. Achtzehn Patienten, die sich einer OPERATION unterziehen, wurden nicht randomiert mit 55 Patienten verglichen, die durch laparoskopische Heller-Myotomie behandelt wurden. Wurden keine Unterschiede in Bezug auf die Länge der myotomie, Komplikationsrate und die Länge des Krankenhausaufenthalts. Die Veress-Nadeldekompression des Pneumoperitoneums war bei 7 (39%) Patienten, die sich einer OPERATION unterziehen, intraoperativ erforderlich. Der Behandlungserfolg (Eckardt-Score ≤3) nach der BEHANDLUNG wurde bei 16 (89%) Patienten nach medianem 6-monatigem Follow-up erreicht., Sechs Wochen nach der OPERATION zeigten die routinemäßige Folgemanometrie und die zeitgesteuerte Esophographie eine Normalisierung des Drucks der ösophagogastrischen Verbindung und der Kontrastsäulenhöhen.

Nur langfristige Follow-up-und prospektive Studien, die Patienten mit laparoskopischer Heller-Myotomie und Fundoplikation vergleichen, werden die Rolle dieser neuen Technik bei der Behandlung von Ösophagus-Achalasie bestimmen.

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